建立保险行业信息共享平台迫在眉睫

日期:2012-12-24来源:中保网·中国保险报

“十一五”期间,人身险业务得到快速发展,保费规模超过1万亿元。在快速发展的同时,人身险行业也面临销售误导、保障型产品少、消费者对保险缺乏信任等问题。特别是在健康保险领域,由于涉及投保人、保险公司、医疗机构等多个环节,信息不对称和资源不对称更为明显,“逆选择”现象也更为严重,直接导致业务成本较高,影响了保险公司业务拓展的积极性,并使得消费者难以购买到合适的保险产品。

  信息不对称对行业与消费者的影响

  保险公平定价在很大程度上取决于准确的“风险评估”、“风险分类”和“风险选择”,这就要求保险人获得的信息准确、可靠。

  商业保险属于自愿性保险,大数法则是商业保险公司的经营基础,而风险选择是保险经营重要且关键的步骤之一。如果保险公司无法充分获知被保险人的风险程度并予以适当归类,而仅以平均出险几率计算费率,将导致高于平均风险的被保险人愿意投保(因其费率低于预期损失),而低于平均风险的被保险人退出保险(因其费率高于预期损失),这便是逆选择产生的经济基础。最终,保险公司保费收入将不足以支撑赔付,造成业务经营亏损。

  健康保险逆选择问题更为明显。首先,个人健康状况只有投保人和被保险人最清楚,保险公司难以了解全面。其次,出险理赔时,被保险人必须同时具备两个条件:生病与就医。由于健康保险出险频率与损失金额可以受到被保险人个人左右,而相关影响因素相当复杂,保险公司核保与理赔人员是否有足够能力获得充分的信息,并进行准确的分类、筛选和判断,是健康保险业务能否稳健经营的关键要素。

  如果投保人既往赔付较高,续保时保险公司通常会要求加费。由于现阶段保险公司主体较多,投保人往往通过转换保险公司并隐匿理赔信息,逃避加费甚至获得更优惠条件,亏损由第二家保险公司承受。由此,健康保险经营结果持续恶化,保险费率不断提高,反过来又使消费者投保权益受损。由于中国目前医疗信息化程度较低,医疗档案建立与管理不规范,保险公司即使在信息收集和风险审核上进一步加大投入,也难以获得足够的信息来协助管理风险。

  国外保险行业应对信息不对称的

  主要做法

  国外保险行业经过几百年的发展历程,已经建立了一套应对信息不对称问题的举措,为保证行业稳健发展奠定了基础,下面重点介绍美国的做法。为改变信息不对称的劣势,1902年北美保险业成立行业组织——医疗信息署(Medical Information Bureau ,MIB),是一个非营利性的服务机构,目前为北美地区近500家寿险、健康保险及再保险公司会员提供服务。MIB重点将放在防范医疗信息欺诈方面,即检测和阻止在申请人寿、医疗、残疾收入、重大疾病和长期护理保险过程中可能发生的欺诈行为。MIB使投保人企图遗漏或隐瞒重要信息变得非常困难,因此越来越多的投保人倾向于提供完整的信息。同时,MIB收集的信息可以有效帮助保险公司筛选不合理的投保与理赔欺诈行为,并通过减少赔付和改善发生率来降低保险费率和提高保障水平,保护消费者的权益,激发消费者的购买热情,促进保险行业健康发展。

  (一)MIB收集信息的范围。MIB数据库只收集被认为显著影响被保险人的健康状况或预期寿命的信息,目前约有230多种,主要包括六个方面:一是信用信息;二是健康状况;三是医学检验结果;四是生活习惯,如吸烟、饮食和不良嗜好等;五是危险职业和爱好;六是机动车报告,如不良驾驶记录和事故。

  (二)MIB的工作流程。当保险公司会员发现保单申请人某一状况已显著达到风险分类的标准,就必须按照MIB规定以代码形式进行报告,但不需要报告申请人的全部医疗记录信息,只需要上报某些关键字段。MIB要求保险公司在上报之前,必须取得申请人同意保险公司将相关信息报告给MIB的书面授权。但是保单的保险金额、核保决定和保单有效状态等商业信息并不属于向MIB报告的范畴。MIB对提供报告信息的会员身份保密,即其他保险公司会员不能知晓客户的记录信息来自何处。

  当投保人申请购买保险时,如果保险公司是MIB会员,可以向MIB请求查询该客户的记录信息。MIB将在保险公司提交请求后,以代码形式将数据库中记录的该客户信息发送给保险公司授权人员。根据MIB提供的记录信息,保险公司对申请人提供的信息进行核对,若发现两者不一致,保险公司可以做进一步调查。通过上述措施,保险公司可以有效发现并阻止试图省略或歪曲重要事实的申请人。尽管MIB保险公司会员多年来一直呼吁将核保决定加入到数据库中,但是出于信息滥用和误用的考虑,MIB坚持未予采纳。

  (三)MIB的运维费用。为维持基本运作以及数据库的管理和维护,MIB向保险公司会员收取一定的费用,采取单向收费原则:当保险公司会员向其报告信息时,MIB不收取费用;当保险公司会员在数据库中查阅客户信息记录时,MIB收取费用。

  对建设保险行业信息共享平台的建议

  目前,我国法律赋予消费者权益的保护正在逐步与国际接轨,如2009年颁布执行的新《保险法》明确规定了2年不可抗辩条款,对保险公司承保风险管理提出了更高要求。但是,与之不相对应的是,保险业在解决信息不对称方面仍缺乏有效手段,建立行业信息共享平台已经迫在眉睫,同时外部环境、技术手段等也已较为成熟。

  (一)充分借鉴银行业信用体系经验。2005年,中国人民银行制定下发了《个人信用信息基础数据库管理暂行办法》,银行业正式拥有了面向客户的个人信用体系,能够为商业银行提供详实的个人信用资料。个人信用制度的建立,使守信用的人及时得到银行资金的支持,不守信用的人则无机可乘,为商业银行的大量资金提供最佳投向依据,改变商业银行的资金投向结构,扭转了同业无序竞争的局面,显著提升了银行风险识别能力,加强了客户的诚信意识。目前已有16家银行上市,银行业的盈利能力和社会形象得到较大提升。保险业建立信息共享平台时,可以充分借鉴银行业个人信用体系的规章制度、信息收集和信息使用等多个方面的成功经验。

  (二)依托行业协会建立信息共享平台。信息共享平台要为整个保险行业提供服务,建议由保险行业协会牵头组织建立和运行,可以参照北美MIB经验,以非营利性组织形式组建,并采取单项收费原则,对报告数据信息不收费、对查询数据信息适当收费。与MIB早期全部是书面文档的方式相比,目前我国保险公司全部建立核心业务系统,网络使信息交换不再存在障碍,为信息共享平台奠定了坚实的硬件基础。行业协会只需要组织人员制定数据字段的标准和编码,就可以建成信息共享数据库。

  在推动过程中,大型保险公司由于数据量大、信息多,可能不愿加入,但其使用信息共享平台的几率也更高。经验表明,由于MIB的欺诈检测和威慑,北美保险公司会员每年可以避免骗保和早期索赔约10亿美元,其中大型保险公司是主要受益者。

  (三)高度重视保护消费者隐私权。数据共享和隐私保护是“矛”与“盾”的关系,而信息共享一旦用之不慎,就会形成对消费者隐私权的侵犯。因此,信息共享平台从建设伊始,就必须对数据信息的查询、使用、披露等进行规范,以保证信息仅限使用于保护保险公司会员免受保险欺诈。主要有下面一些需要注意的事项:

  1.限定被授权人员接触和使用数据信息。相关数据信息应严格限定在保险公司医学专家、核保或理赔人员使用,并仅限于内部使用。除非法律规定的情形,不能向其他机构和人员披露。MIB甚至规定保险公司必须聘用医学专家来进行数据信息管理,以保证相应信息适度使用和保护消费者隐私。

  2.限定保险公司会员数据信息用途。由于共享信息平台并不包含客户的全部信息,且数据由不同会员公司报告,难以对准确性进行检验,因此对信息的使用领域应当加以严格限定,以避免不可预知的法律纠纷。保险公司会员查询获得的信息只能作为警示与提醒,可以据此开展进一步调查,但不能作为保险公司的证据(如不能仅依据查询获得的信息而拒保客户)。

  3.制定多种措施充分保护消费者隐私。保险公司会员收集客户信息并报告之前,必须得到客户的书面授权,并充分提示相关信息的使用范围和使用目的。消费者有权利获得数据库中关于个人的所有信息报告,并且可以对报告中的差错信息进行更改或删除。此外,需要定期进行检查和审计,确保保险公司会员符合保密要求。

  (作者单位:中国人民健康保险股份有限公司)

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