摘要：我市医疗保险制度改革10周年，本文通过问卷调查，了解我市医疗保险运行的现状。市民对我市现行的医疗保险制度普遍感到满意，社区门诊医疗的实施得到广泛的好评。但是市民对医疗保险的使用认知不足，定点医疗机构仍存在着多方面需要改善的环节，市民对医疗保险有更高的期待。

　　关键词：基本医疗保险，社区门诊医疗，医疗保障

　　2000年，我市开始了基本医疗保险制度改革，先后建立了职工基本医疗保险制度和农居民基本医疗保险制度，直至2008年建立了城乡一体的基本医疗保险制度，实现了“统一制度，统一标准，统一管理，统一基金调剂使用”。并在城乡一体的基本医疗保险制度的基础上坚持政府主导和公益性的原则，开展了社区门诊医疗保险，300多个社区卫生服务中心（站）覆盖了全市300多个村（社区）。2008年开始把大中专学生纳入社会基本医疗保险体系，我市进入了全民医保的时代。2009进一步全面提高基本医疗保险的待遇，目前参加基本医疗保险的参保人已经超过了500万。我市医疗保险改革10周年 ，“大病进医院，小病到社区，人人有保障”的医疗保险模式已初步建立。

　　为了进一步了解我市医疗保险改革10周年来，基本医疗保险运行的情况，收集广大市民对医疗保险的意见和建议，本文在茶山镇开展了“2010东莞市基本医疗保险的调查问卷”活动。向辖区随机抽取15个村居委会、26个企业、14个事业单位，发放调查问卷共1000份，回收有效问卷868份。现就调查的情况及存在的问题，作具体分析。

　　一、调查概况

　　（一）无论户籍还是非户籍居民，参保意识高。

　　问卷数据显示，在参加调查的居民中，参加医疗保险人数达90%以上。其中户籍居民参保率为98%，非户籍居民参保率为90%。在参加调查却没有参保的居民中，60%的受访者表示意愿参加社会基本医疗保险，但是因为外在的原因导致没有参保；其次，因为对医疗保险的不了解、报销手续的繁琐、医疗保险不能跨市转移等主观因素没有参保。

　　（二）居民主要通过身边的人了解社保，对医疗保险的认知度普遍不高。

　　在了解社保知识途径的调查中，62.7%的受访者回答是通过身边的人，28.7%是通过报纸、电视、电台，通过网络、户外宣传、窗口咨询分别各占16.7%，其余的则通过电话咨询等途径了解。本调查从对可申请医疗保险待遇情况、对住院及门诊办理医疗保险待遇申请手续的熟知、对医疗保险年度报销限额的认知三方面观察受访者对现行医疗保险的基本认知。虽然大多数人都是通过周围的人了解医疗保险，但是多数受访者对医疗保险的认知度普遍不高。调查数据显示，61%的受访者对上述医疗保险的使用情况不太清楚，比较清楚及清楚医疗保险使用的分别占26%、13%。这一统计结果没有因为受访者的文化水平的高低而有显着的差别。

　　（三）对社区卫生服务期待高，现行社区医疗服务未能满足需要。

　　调查显示，社区卫生服务站因离居住地近、就诊方便，医疗保险可报销，药品诊疗价格便宜、实惠等受市民的好评。但是对现行社区医疗门诊的运行却不太满意，在评价目前社区门诊能否满足社区居民小病诊疗需求的问题上，30.9%受访者认为能基本满足，69.1%的受访者认为不太能满足，并一致认为需要进一步改善。期待社区卫生服务改善的诸多方面中，认为社区卫生服务站设备不齐全、医疗水平不高、办理转诊手续繁琐、药品品种及数量太少的受访者均占50%以上，另外超过20%的受访者表示社区门诊开诊时间不够长、社区门诊服务态度不够好、特定门诊办理需时长。当问及生病时是否愿意首选到社区卫生服务站就诊时，只有17.9%的受访者表示愿意，36.8%的不愿意首选社区门诊就诊，而根据情况而定的占44.6%。这表明社区卫生服务站因便民利民深受广大市民的关注，但是目前社区医疗门诊运行仍存在不少不太令人满意的地方，急切期盼着进一步的完善。

　　（四）定点医疗机构的办理社保业务基本让人满意，医疗过程的各环节仍有待进一步改善。

　　50.9%的受访者认为，现在东莞市定点医疗机构办理社保报销的业务是基本让人满意的，不太满意及不满意的分别占29.8%及18.3%。在办理医疗保险报销流程、手续方面比较满意的同时，对点医疗机构在整体上宣传解释相关的医保政策方面基本感到满意的受访者却仅占42.4%，57.6%的则认为宣传解释工作不太令人满意或不满意。另外，对谈及定点医疗机构需要改善的诸多方面时，受访者回答踊跃,56.5%受访者认为目前定点医疗机构的药品、诊疗价格高，个人负担重；45.3%受访者认为定点医疗机构在详细解释医保政策方面工作做得不够，甚至出现不解释的情况；43.0%的受访者认为在办理医疗报销时需要等候的时间长；41.7%的认为定点医疗机构对医保患者存在着多开检查、重复检查、使用过多不必要治疗的情况；35.0%的受访者认为目前定点医疗机构的整体服务态度上如细心、耐心等方面有待加强。////

　　（五）对我市现行的基本医疗保险普遍感到满意，并为之感到幸福。

　　在“您认为我市的社会基本医疗保险是否能满足您基本的医疗需求”的回答上，60.0%的受访者表示能够满足基本的医疗需求，并且对现行的医疗保险制度感到满意。这统计结果在年收入3万元以下的家庭中体现更为明显，同时这些受访者认为家庭成员参加了医疗保险，能为家庭生活带来了更多的幸福。曾经到医保部门办理过业务的受访者则表示，对医保部门办理医疗保险的服务基本感到满意。

　　（六）受访者建议简化社区门诊的转诊手续，提高住院医疗报销限额，医疗保险向大病倾斜，切实落实各项医保政策。

　　在调查问卷中留下意见的受访者中，95%以上认为现在社区门诊的转诊手续繁琐，需要患者亲自跑几个地方才能办理医疗保险报销，这对年老的、年幼的参保人极为不便利。而且转诊审批相当严格，这些都为患者及时、方便的就医带来障碍，甚至影响患者的病程。即使成功办理门诊转诊，而往往最后申请到报销的金额也极为有限，这让参保人对门诊医疗保险的信心大打折扣。有的受访者还表示，惠民便民的医保政策往往在落实、执行上有所偏差，执行部门不能根据实际情况把医保政策更好地落实执行。希望有关部门能结合实际情况，切切实实地把医疗保险落实在为民办实事的每一个点子上。另外，不少参保人建议进一步提高现行的医疗保险年度报销限额，尤其是向重大疾病有所倾斜。同时，也有不少受访者建议社保局及卫生局等相关部门加强对定点医疗机构的监管，尤其在药品的使用及收费价格、检查及治疗等方面，使患者能得到更合理的诊疗及支付合理的诊疗费用，充分地发挥医疗保险的保障职能。

　　二、调查分析及存在问题分析

　　（一）市民的参保意识高，表明对我市社会基本医疗保险的期待高。

　　我市的医疗保险在过去的十年可谓是大踏步前进，从建立职工基本医疗保险到农居民基本医疗保险再到城乡统筹的社会基本医疗保险的建立，都是坚持以人为本、便民利民、构建和谐社会的理念出发的，让广大市民同享我市经济发展的成果。而且，医疗保障水平在不断提高，医疗保险覆盖的人群在不断地扩展，参保人在医疗保险中能获得更多的实惠，“人人有保障”的医保时代正开始。无论户籍居民还是非户籍居民，参保意识高，正体现了市民对社会基本医疗保险的关注与期待。

　　（二）市民对医疗保险基本知识及医保政策的认知主动性不足，医保知识的宣传力度不足。

　　广大市民的高参保意识来源于对自身权益保障的关注，但是在自身没有涉及办理相关社保业务时，如没有发生门诊、或住院医疗费时，很少主动去了解一些基本的医保知识。只知道参保后可有医疗保障，但是具体在哪些情况下可享受医保待遇或如何享受该待遇等没有深入了解。可认为，市民对医疗保险的认知只停留在是否有保障的层面，比较少深入到医疗保险的使用层面或更深，对医疗保险的认知主动性不足。市民对医疗保险认知度普遍不高除了认知的主动性不足外，还与医疗保险的宣传力度不足有关。医保政策的宣传除了社保部门印发的宣传小册子、户外宣传、新闻传播媒体宣传、窗口咨询外，社区、社保定点医疗、医药机构更是宣传医保政策的重要平台，它们都是医疗保险在日常生活中直接联系参保人的窗口。本调查显示，超过60%居民的医保知识来源于周围的人，足以反映社区作为宣传平台的重要作用。但是居民医保知识普遍不高，并且与居民的学历水平没明显的差异，可充分反映社区作为医保知识宣传平台作用的缺失。同时，50%左右的受访者认为目前定点医疗机构在宣传解释相关的医保政策方面不令人满意。故，宣传力度不足是居民医保知识欠缺的一个重要原因。

　　（三）“政府办、政府管”的管理模式，使不少社区卫生服务中心（站）完善发展相对缓慢。

　　社区门诊医疗是在统筹城乡医疗保险的基础上，坚持政府主导和公益性的原则建立起来的，是解决目前“看病贵、看病难”问题的一项重要惠民举措。而社区卫生服务中心（站）更因为其离家近，就医方便，药品诊疗价格实惠，医疗保险可报销等方面受到市民广泛的关注和好评。首批投入使用的社区卫生服务站就有300多个，为全市300多个社区居民带来便利。医疗设施、技术等各方面的投入是一项长期工程，见效的周期长，社区门诊医疗的完善发展也需要一段较长的时间。但目前，不少社区门诊医疗的发展完善相对缓慢，某些存在的不足之处长时间得不到改善，社区门诊医疗的功能未能得到充分的发挥。市民对社区门诊的高期待与其发展的相对缓慢，使市民形成了心理落差，甚至影响了其对社区门诊医疗保险的信心。

　　社区卫生服务站发展相对缓慢，与目前社区门诊医疗保险统筹机制及管理模式不无关系。社区卫生服务中心（站）的建设坚持“政府办、政府管”的公益原则，目前基本落实在镇街的层面，镇街的社区卫生服务中心（站）由该镇街政府办与管。门诊医疗保险全市统一标准筹资、统一标准待遇、门诊医疗保险基金统筹使用的情况下，各镇街会因其经济发展水平的差异及参保人群构成比例不同使该镇街政府对所属的社区卫生服务中心（站）投入及门诊统筹基金的支配使用能力存在着差异。经济发展相对好的镇街，更有能力加大对社区卫生服务中心（站）硬件及软件的投入，完善提高各项服务，居民对其满意度也更高。反之，经济发展相对滞后的镇街，社区卫生中心（站）硬件及软件投入相对不足，各项服务不能充分体现，居民自然存在更多的意见。在镇街层面的“政府办、政府管”上，全市各社区卫生服务中心（站）完善发展水平存在差异。市民急切期待着完善发展滞后的社区门诊能大步前进。

　　（四）定点医疗机构很少把医疗保险服务精细化管理，形成统一规范化医保服务管理体系；“看病难，看病贵”在定点医疗机构仍普遍存在。

　　我市医疗保险实现了资讯化的统一管理，医疗保险实现了参保、使用、结算、异地就医等的联网服务，保障了参保人方便、快捷地享受医疗保险待遇，这普遍让市民感到很满意。目前，定点医疗机构作为医疗保险的载体，却很少把医疗保险服务独立、精细化管理，形成统一规范化医疗保险服务管理体系。如在医护人员方面，他们既是患者的医生护士，更充当着医保政策宣传的角色及承担着医疗保险经办的某些细节的工作，而往往后者的工作是他们在诊疗工作外难以企及的。又如在医疗保险结算方面，目前能单独设置医疗保险报销办理窗口的定点医疗机构比较少，能享受医疗保险报销的与不能享受报销的一同办理，往往医疗结算窗口的业务十分繁忙，这不仅使参保人办理医疗保险报销需等待的时间长，也令参保人几乎没有咨询医保政策的时间与机会。即使他们有关于待遇问题的咨询也不能得到及时得到解答，需要事后咨询医保部门。定点医疗机构作为医疗保险服务的平台，在医保政策宣传解释的角色上存在缺失，医保服务不到位，这给医疗保险服务的高效化运作造成障碍。

　　即使患者已经参加了社会医疗保险，但是目前“看病难，看病贵”在定点医疗机构仍普遍存在。在社会高呼“打破以药养医，提高医疗技术的诊疗价格”的环境下，在政府的补偿机制及政策得不到切实落实的情况下，在公立医院几乎仍处在“自负盈亏”的困境，多检查、重复检查似乎不可避免。在期待新一轮医改施行能打破这一困局的同时，医保部门联合卫生、财政、物价等部门加强对定点医疗机构的各方面的监管工作不容忽视。

　　（五）居民对现行的医疗保险制度普遍感到满意，但期待从多方面加以完善。

　　60.0%的受访者对现行的医疗保险制度感到满意，认为它能够满足基本的医疗需求，为之感到幸福，尤其在年收入小于3万元的家庭中体现明显。随着我市医疗保险的进一步完善发展，居民对住院、门诊医疗保险有更高的期待，建议提高住院年度报销限额及向大病有所倾斜。这同时反应了居民对补充医疗保险、医疗救助制度的需求。完善基本医疗保险的同时，可考虑进一步发展补充医疗保险，把其纳入基本医疗保险统筹的范围，使医疗保险更有能力向大病有所倾斜。使医疗保险基金能安全、高效地运作，保障市民的医疗权益。/////

　　三、调查总结

　　随着医疗保险制度的日益完善，居民的参保意识不断提高，对医疗保险的关注及期待也不断提高。但市民对医疗保险的关注很多只是在是否有保障层面，对医疗保险的使用情况了解不多。当需要了解相关医保知识时，主要通过周围的人去了解。而医疗保险在社区宣传力度明显不足，导致很多居民对医疗保险认知不足。

　　为解决居民“看病贵、看病难”，社区医疗门诊的建立深受市民的好评。但是在镇街层面的“政府办、政府管”的管理模式下，镇街经济发展水平不同导致现行的各社区卫生服务中心（站）发展存在差异，经济发展相对滞后镇街的社区门诊完善也相对滞后，市民对此期待着更大的改善。定点医疗机构的办理医疗保险业务基本让人满意，但是定点医疗机构很少把医疗保险经办业务独立于其它业务，精细化管理，形成统一规范化的医疗保险服务管理体系，使医保政策的宣传解释、医疗保险的使用等服务高效化运作。在社会高呼打破“以药养医，提高医疗技术的诊疗价格”的背景下，在政府的补偿机制及政策得不到切实落实的情况下，多检查、重复检查不可避免地存在，加强对定点医疗机构各个环节的监管不容忽视。

　　总体而言，市民对现行的医疗保险制度普遍感到满意，尤其在低收入的家庭体现更明显。我市不断完善的基本医疗保险在解决居民“看病贵、看病难”的问题上起着不可忽视的作用。随着医疗保险的深入开展，市民期待着社区门诊医疗能有更大的发展与完善，使就诊更便利、快捷。同时，市民还建议针对大病医疗，医疗保险可适度向其倾斜，结合实际把医保政策切切实实地落实在每一个便民利民的点子上。市民也期待着医保部门联合卫生、财政、物价等部门加强对定点医疗机构的各方面的监管工作，切实保障参保人的医疗权益及医保基金的合理、安全、高效运作。

　　四、思考及建议

　　（一）加大医疗保险的宣传力度，使医保知识进社区。

　　市民对医疗保险的期待与关注越来越高，但是目前这关注只停留在是否有保障的层面，对医疗保险的使用不太清楚，认知普遍不高。这便是医疗保险需走向社区最坚实的依据。把医疗保险的宣传视作科普宣传来办。让社区居民在日常生活中多了解医疗保险的知识及医疗保险的运作，这为医疗保险政策的施行、医疗保险服务的高效开展提供了最坚实的基础。只有居民对医疗保险认知上了一定的层面，那么他们不但能更好地保障自身的医疗权益，也能更好地理解目前医疗保险的好处或存在的不足，为医疗保险的完善发展提供更多切实可行的意见。医保部门、医疗保险经办机构可以通过开展定期的医保政策宣讲、医保知识交流会甚至是医保知识问答活动等，在社区形成学习的良好氛围，医保知识进社区、进家庭就自然到位。而且，深入社区的宣讲、交流等，能让医保部门、医疗保险的经办部门能更切实了解群众之所需、所想，为医疗保险工作的不断完善发展提供坚实的依据。

　　（二）建立“大社区”的门诊医疗保险模式，平衡全市各社区卫生服务资源。

　　在镇街层面上，社区卫生服务中心（站）由该镇街政府 “政府办、政府管”，实现的只能是镇街的“小社区”卫生服务模式，这会因为不同镇街经济发展水平的差异而使社区卫生医疗服务发展水平不平衡。而且，在人口流动性较大的背景下，我市各镇街参保人群的构成比例存在较大的差异，这也会让不同镇街对门诊统筹基金的支配使用能力有所不同。这些都会对参保人享受门诊医疗待遇构成影响。在我市医疗保险实现了“统一制度，统一标准，统一管理，统一基金调剂使用”的前提下，建议在社区医疗保险上继续深化,建立“大社区”的门诊医疗保险模式。社区卫生服务中心（站）在市级层面上实行“政府办、政府管”，这会避免让社区门诊医疗的发展受镇街经济发展水平的制约，在更大的范围内有效调节门诊统筹基金的使用。完善社区门诊的资讯化管理，为参保人建立社区门诊电子诊疗档案，并实现全市联网，这为参保人能在全市的社区门诊流动打下基础。当全市的社区卫生服务中心（站）发展同步前进的前提下，参保人自然偏向到方便其就诊的社区门诊就医。

　　建立“大社区”的门诊医疗保险模式，需要坚持在社区卫生服务中心（站）独立运作的基础上，联合卫生部门对卫生资源进行合理的分配调整，保障社区卫生服务中心（站）的医疗卫生资源合理平衡分配。在社区卫生服务中心（站）建立的初期，不少镇街的社区卫生服务中心（站）是在镇街医院的指导及配合下运作的，甚至有的镇街政府把社区卫生服务中心（站）交给镇街医院“托管”。这显然对社区卫生服务中心（站）的长足发展构成障碍，必须坚持在社区卫生服务中心（站）的独立运作才能更有效地发挥社区门诊医疗的作用。可以联合卫生部门在全市大范围内实现医疗卫生资源的整合、调整、分配。比如，建立医生岗位流动机制，让医生可在医院、基层社区间定期或不定期地流动，让市民在社区也能享受优质的医疗资源，也有助于社区门诊的建设完善。诚然，“大社区”的门诊医疗的建设需要对医疗保险实行更强而有力的监管。

　　（三）完善定点医疗机构的医保经办业务，使之成为独立、精细化的服务管理。

　　定点医疗机构作为医疗保险服务参保人的主要载体，应该在医疗保险小组建设的基础上完善医疗保险经办业务。对参保人医疗保险基本知识的宣传及解释、医疗保险业务的办理、医保问题的信息反馈等，都应该建成独立的服务管理体系，专人专职负责，使医保服务精细化、专业化，如设置专门的医疗保险知识宣传点，医保业务办理窗口等，使定点医疗机构树立良好的医疗保险经办形象。

　　（四）全面建立补充医疗保险制度，加强对定点医疗、医药机构的监管，进一步发挥医疗保险的保障职能。

　　随着我市医疗保险的不断完善发展，居民对医疗保险在大病医疗的保障有更高的期待。建议在对现行医疗保险进行科学评估的基础上，全面建立补充医疗保险制度，并使之向重大疾病倾斜。配合医疗救助制度的进一步完善，尽量减少“因病致贫”的发生。

　　由于当前医疗、医药机构受利益的驱动和政府补偿机制不到位等因素，致使其在对参保患者的服务中，不一定能严格遵循医保政策。医保部门需联合卫生、药监、财政、物价等部门加强对定点医疗机构的各方面的监管工作，切实保障参保人的医疗权益及医保基金的合理、安全、高效运作。

　　我市基本医疗保险改革10周年，建立了城乡统筹的基本医疗保险制度，实现了“统一制度，统一标准，统一管理，统一基金调剂使用”，并在城乡一体的医疗保险制度的基础上坚持政府主导和公益性的原则，开展了社区门诊医疗保险。“大病进医院，小病到社区，人人有保障”的医疗保险模式已初步形成。市民切实地享受到社会医疗保险带来的医疗保障的实惠。市民对我市现行的医疗保险制度普遍感到满意，认为能满足基本的医疗需求，并为能享受医疗保障感到幸福。加强对定点医疗、医药机构在医疗保险服务的各环节的监管、完善医疗保险制度、提高医疗保障水平仍是市民普遍期待的，需要不断努力。医疗保险涉及面广，政策性强，是一道世界性的难题。这要求我们医保经办机构采取多种措施，努力处理好医、患、保三者之间的关系，努力形成协商共管的良性机制，促进医保事业稳步健康发展。