摘  要：针对理赔人员徇私赔付问题，本文借用博弈论中的相关工具，构建了一个“三方三阶段不完美动态博弈模型”，通过对被保险人、理赔人员、保险公司三方的博弈分析，得出了当理赔人员“秉公理赔”时，其薪酬激励系数、罚金与赔款支出、保险公司二次审核之间的博弈数理关系，并据此提出对理赔人员监督和激励的管控措施。

　　关键词：机动车辆保险 博弈 理赔管控 内控制度

　　在保险公司内，理赔人员担当着重要的角色，对所发生事故的责任鉴定、损失核定、赔付计算等工作都是由理赔人员来完成。对于财产保险公司来讲，公司保费收入的50%左右都要通过车险理赔渠道给付出去，可想而知，车险理赔人员身上的责任和权力非常之大。正因为如此，车险理赔人员（以下简称理赔人员）在工作中难免会遇到各种利益上的诱惑，如果管控不当，极易发生徇私赔付问题，直接影响公司的效益。

　　一、徇私赔付的概念

　　1、徇私赔付的定义

　　近几年来，伴随着保险市场的成熟和发展，全民保险意识的提高，理赔人员徇私赔付问题亦愈演愈烈，骗保、假赔案件的增多，困扰着财产保险公司的正常经营，致使保险企业的赔付率居高不下，企业经营效益不断滑坡，保险防灾补损的作用发生严重错位。

　　徇私赔付是指理赔人员以变通或者违反保险公司规章制度的方式，利用被保险人与保险人之间、理赔人员与保险公司主体之间信息不对称，以及保险公司管理制度上的漏洞，以给保险公司带来损失为代价，为自己或为他人谋求个人利益的行为。

　　理赔人员徇私赔付不仅给保险公司带来经济上的损失，而且严重地败坏了保险企业的声誉，干扰和破坏了保险事业的健康发展。为了有效地遏止徇私赔付，有必要对其表现形式进行分析，以发现有效防止徇私赔付发生的办法。

　　2、徇私赔付的分类

　　理赔人员在实施徇私赔付时，根据其动因不同，可分为以下几种情况：

　　1) 投保人与理赔人员一起勾结进行保险欺诈。

　　这是最严重的一种行为。社会上的一些不法分子，利用保险公司理赔管控的漏洞，通过制造或伪造事故现场的手段，欺骗保险公司并骗取赔款。由于假案子总是会有破绽，所以不法分子在实施骗保时，一般都要和保险公司理赔人员相互勾结、串通、分赃。

　　2) 理赔人员出于“人情”通融赔付。

　　投保人与理赔人员直接或间接相互认识，出于人情关系，理赔人员利用职务之便不当赔付。中国是一个充满“人情”、“关系”的国家，每一个理赔人员，无法避免地要面对来自各方面的“熟人”、“朋友”的赔案，对方有时会提出一些非份赔偿要求，如果理赔人员不能坚持原则，就会形成不当赔付，损失公司的利益。

　　3) 理赔人员主动骗保。

　　理赔人员为谋求个人私利，滥用自己手中的权力，主动进行保险欺诈。被保险人出于对保险公司的信任，将车辆和理赔手续都交给理赔人员，由保险公司理赔人员负责修复事故车辆，有些理赔人员利用这类机会和汽车修理厂相互勾结，人为扩大事故损失，虚报定损价格，然后从保险公司超额赔款中牟取私利。

　　4) 理赔人员疏于职守。

　　尽职尽责是理赔人员的基本职业操守，如不能做到，未能识破虚假报案，造成保险公司不当赔付，将会给公司带来损失。并且理赔人员的疏于职守和与投保人相互勾结的界定很难，但造成的损失是一样的。所以，本文将其也列为徇私赔付。

　　3、 徇私赔付造成的后果

　　不管理赔人员是主动还是被动的进行了徇私赔付，其所造成的最终结果都可以分为以下两种情况：

　　1) 对于本身不构成赔付的赔案进行了赔付。

　　在车险理赔实践中，经常会遇到不符合理赔条件的报案。例如，车辆转让后没有及时办理批改手续、肇事逃逸、被保险人在保险事故中没有责任等情况，甚至有不法分子故意制造假案。对于这些情况，如果理赔人员不能及时认真地甄别或发现，就会给保险公司带来损失。/////

　　2) 对于赔付额较少的赔案多付了赔款。

　　对于机动车的理赔来讲，配件价格的高低有时相差甚远，有些配件介于可修和可换之间，换与修之间的赔付金额相差较大，这对理赔人员的业务水平和工作态度是一种考验，掌握不当，也会给公司带来损失。

　　以上两种情况给保险公司都带来了损失，而其原因，就是保险公司对理赔人员管理和控制的失效。本文将借助博弈论有关工具，分析理赔人员和保险公司之间的利益冲突和平衡，从中得到理赔管控的思路，并试图通过健全理赔管理制度，完善薪酬体系的设计等方法，消除或减少徇私赔付问题。

　　二、徇私赔付的原因

　　理赔人员之所以能够徇私赔付，其根本原因是由于保险公司理赔信息失真造成的。理赔信息失真主要体现在以下两方面：

　　(1) 客户出险报案信息与实际损失状况存在着不对称。这种信息失真的原因，有主观方面的，如客户有意进行骗保、诈保行为；也有客观原因，比如理赔人员对业务不熟，过高的估计损失金额。

　　(2) 理赔人员与保险公司存在信息不对称，即理赔人员了解保险公司的监督机制，而保险公司不可能了解每一个理赔人员的个人素质及工作努力程度，也无法了解理赔人员在处理每一个赔案过程中的每一个细节。

　　这两方面的信息不对称，都有可能导致理赔人员的徇私赔付。

　　三、保险公司针对徇私赔付的应对措施

　　在财产保险公司的经营管理中，车险理赔的内部管理制度是一项最关键的制度安排。如果没有科学的内部控制制度作保障，公司即使实现了外部风险的控制，也不能取得经营的成功。根据笔者在保险一线管理的实践和以上理论分析，本文认为应在以下几个方面改善理赔管理工作。

　　1、提出新的理赔管理指导思想

　　“思路决定出路”。如果没有正确的理赔指导思想，车险理赔的管理就不可能有大的改观。众所周知，传统的理赔指导思想是“主动、迅速、准确、合理”，这八字方针，是在80年代由人民保险公司提出并一直作为我国理赔工作的指导思想。在当时计划经济的环境下，保险公司承担着部分政府职能，理赔工作的指导思想必然带有比较浓厚的政府承诺色彩，而没有考虑市场竞争、客户需求以及服务评价。

　　而在当前市场经济环境下，客户的需求应放在首位，营销理念应作为理赔工作的指导思想。如果仍然沿用过去的理赔方针，显然不合时宜。

　　本文提出 “方便客户，合理合情；尽职尽责，防范欺诈”作为理赔工作指导思想，用于制定相关激励和管控政策，建立符合市场需求和客户需要的理赔服务体系。

　　“方便客户，合理合情”体现了保险公司站在为客户服务的角度，在严格执行理赔政策的前提下，以“尽量减少客户的麻烦”为理赔工作的服务标准，在查勘、定损、给付赔款等环节上，处处为客户着想，使得客户在出险后，不但能够方便快捷的领到赔款，而且能感受到保险公司的亲切关怀和服务。

　　“尽职尽责，防范欺诈”，体现了保险公司应对当前复杂社会环境的理赔新思路。随着中国保险市场的成熟与发展，也滋生了一批专门钻保险公司空子，从事骗保、诈保的不法分子，他们利用保险公司在理赔查勘环节上的信息不对称，利用理赔管理工作的漏洞，甚至利用理赔工作人员私心和贪欲，内外勾结，设计圈套，疯狂骗取保险公司的赔款，给保险公司带来巨大的经营风险。因此，保险公司在经营上一定要高度重视保险欺诈防范工作，必须将其列入“一把手工程”，引起全员高度重视，并形成一个“杜绝欺诈，赏罚分明”的公司风气。

　　2、建立有效的监督和激励制度

　　虽然大部分保险公司已经认识到理赔环节存在着管理漏洞，但目前并没有形成科学有效的管控机制，缺乏科学创新的管控措施。有的公司采用高薪养廉的方法，为理赔人员提供较高的薪酬，期望理赔人员秉公理赔，但收效甚微；还有的公司，采用选拔“自己人”到理赔部门，依靠绝对信任来管控理赔工作，后果更是不堪；更有甚者，抱着“家丑不外扬”的思想，对理赔方面的问题听之任之，认为只要不出大问题，默认理赔人员的“擅自通融”。

　　笔者针对财产保险公司理赔内部控制的缺陷，结合期望理论、强化理论和博弈论原理，从科学安排理赔人员的监督机制和激励机制设计入手，制定了新的理赔部门管理办法，并形成了一套行之有效针对理赔人员的激励和监督措施，诸如协陪员制度，专家审核制度，给理赔人员提供较高的薪酬并在薪酬体系中加入满期赔付率因素等。

　　1）对理赔人员的激励措施

　　i)为理赔人员提供较高工资和待遇。理赔人员的薪酬由基本工资、津补贴、业务提成、奖金、三金、查勘补贴六个部分组成，在同等条件下，理赔人员的基本工资比其他后勤部门人员的高一个档次。高薪酬使得理赔人员比较珍惜理赔岗位，可以减少“徇私赔付”的倾向，同时也能引起其他部门对理赔人员的关注和监督。

　　ii) 明确对理赔人员的考核指标。对于理赔人员的考核，不能以工作量的多少来衡量，这样容易造成逆向激励。“赔案越多，工作越出色”，与公司追求效益的目标背道而驰。

　　本文认为，对理赔人员的考核，应重点放在理赔服务质量上，要特别注意从客户、业务员方面的反馈信息，并形成一个客户回访制度，及时了解理赔人员的服务态度和服务技能，通过建立职务晋级通道引导理赔人员进步和提高薪酬。

　　iii) 设定理赔部门特别奖金。以全年保费收入为基数，取一定比例作为奖金给理赔部门，尤其是理赔经理，然后再通过公司的满期赔付率指标进行调整，则理赔部门的奖金为：理赔薪酬奖金=保费收入*一定的比例*(1+基准赔付率-实际满期赔付率)。比如，设定满期赔付率50%为基准值，超过有罚，低于有奖。这样，公司可以从奖惩制度上引导理赔人员严格把关，控制赔款的支出。/////

　　这里，“一定的比例”，其实质就是理赔人员薪酬激励系数 。激励系数的取值除了要满足以上推导出的结论，还要结合理赔人员的工资收入水平，和薪酬的公平原则。根据保险公司管理实践，理赔人员的奖金数应与其工资水平相当，经推算（过程略），激励系数 的取值应为：0.3%--0.8%。

　　iv) 设定有效拒赔奖金。根据有效拒赔的难度和金额，设定拒赔金额1%-10% 的拒赔奖金系数，具体由公司总经理室研究后确定。本文所指的有效拒赔是指在被保险人实施保险欺诈的情况下，理赔人员通过调查分析，发现破绽，寻找证据最终合理拒赔。理赔人员由于拒赔的情况和条件差别很大，不可以设定一个固定的奖金系数，以免其他部门感到不公平。

　　2）对理赔人员的监督

　　对理赔人员的监督，其实质就是本文在理赔人员博弈分析中“保险公司对理赔人员的二次审核”。由于理赔工作是一个连续的流程，包括查勘、定损、理算和核赔等环节，除了要针对理赔流程的不同环节和特点制定出不同的监督措施，还应从理赔的全局考虑对理赔质量、理赔服务进行监督，目前已形成的具体措施为：

　　i) 针对查勘环节的协赔员制度。坚持双人查勘、双人定损无疑是一个很好的制度，但是，在实践中往往很难实现。其主要原因该制度的实现需要数量较多的理赔人员，造成公司管理成本加大。

　　协赔员采用轮流出现场制度，既不增加管理成本，又能有效的遏制不道德情况发生，对提高员工业务素质和综合能力也有一定的帮助。

　　ii) 使理赔公开透明的赔案分析制度。理赔工作的好坏直接会影响公司和个人的赔付率水平，除了给必须要保密的案情外，公司应让业务人员了解理赔的依据和金额。公司总经理室每月挑选1-2个典型赔案，由理赔经理介绍赔案处理过程和理算依据，供大家尤其是理赔人员和业务人员交流学习，使理赔工作公开化、透明化，促进大家发现问题，解决问题，避免下次犯同样错误。

　　iii) 建立配件报价系统。据统计，目前车损险理赔零配件定价水分高达20%～30%。无论该数据是否准确，有两点可以肯定：一是目前零配件定损定价存在价格虚高；二是由于汽车市场竞争日益激烈导致零配件价格不断更新和调整。为准确核定汽车零配件损失金额，避免汽修厂说了算的局面，济宁公司已初步建立汽车配件核价系统，并保持随时更新，以便正确指导理算工作。

　　iv)协议修理厂模式。根据当地市场规模选择一定数量资质较好的修理厂，签订合作协议，要求修理厂在保证质量的前提下，不得虚抬配件价格，牟取额外利润；同时要求修理厂不得以任何借口招待和馈赠理赔人员，否则将承担违约处罚。

　　通过协议修理厂的合作，不但能控制配件价格和维修工时，还可以减少客户的理赔麻烦。公司要求协议修理厂必须承担“代客索赔”的职能，经公司理赔人员查勘定损后，公司客户只需将保险车辆和相关理赔文件交付给协议修理厂，修理厂保证保质保量的将车辆修好，交付到客户手中，修理厂只向客户收取保险公司按保险条款应扣除的免赔额，其余款项，由修理厂向保险公司按理赔程序索赔。此举，可以大大减少客户在索赔上的时间和精力，体现了公司“永远为客户着想”的经营理念，也便于公司管控配件价格和维修工时。

　　v) 理赔纪律。要求理赔人员接到报案必须及时处理，安排值班人员和协赔员共同出现场；理赔人员不得以任何借口接受保户、修理厂的馈赠和餐饮招待。为此公司应为理赔外勤人员都配有保温杯等设施，享有误餐和出勤补助。坚决杜绝不经请示，擅自做主，“人情”赔付现象。

　　对于工作失误，造成误赔或者错赔的案件，对主要责任人和理赔部门负责人，按有关规定进行经济处罚；对违反理赔制度和纪律，有徇私赔付行为的理赔人员，一次警告，二次开除或下岗。纪律必须是刚性的，它体现了本文在徇私赔付博弈分析中的罚金，仅靠批评是不能起到震慑作用的。

　　vi) 专家审核制度

　　针对理赔工作的审核，是一个专业性非常强的工作，需要多年的丰富经验和专业知识的积累。为此，公司专门高薪聘请退居二线的保险公司的理赔经理，借用其丰富的理赔经验和定损理算方面的专业知识，严格审核部分赔案，从中不但可以发现问题，更重要的是可以帮助公司提高理赔部门的业务水平。

　　vii）领导审案制度。对于每一笔赔款，必须经公司主管领导审批后才能付出。领导审核制度不但是一个提高理赔管控水平的制度保证，而且是一个对理赔人员很好的威慑手段。根据本文博弈分析，理赔人员不知道保险公司二次审核的比例，如果保险公司100%二次审核，那么，理赔人员就会放弃徇私赔付。那么，主管领导的审批赔付制度，实际上就是表示了对理赔工作的审核力度。

　　3、形成以效益为主导的经营理念

　　除了在理赔管理制度上进行完善外，保险公司关键是要树立一个以追求效益为核心的经营指导思想，从业务源头上把好质量关，形成一个全员关注公司效益的机制。树立以效益为中心的车险经营思想，其实质就是改变过去只重规模不讲效益的粗放型经营模式，在发展业务规模的同时，努力提高车险的盈利能力，实现规模险种出效益的目标。要提高机动车险的效益，首先是要建立以效益为中心的考核机制，通过满期赔付率指标来调整公司全体人员薪酬和绩效，使得全员都关心公司业务的满期赔付率。

　　对公司领导班子而言，应树立不以保费规模作为衡量经营业绩的唯一指标，从制度上杜绝片面追求规模而导致的各种市场短期行为。

　　对业务员而言，改变过去那种只把保费和业务员收益挂钩的考核机制，将车险的赔付率、费用率和保费一起和业务员的效益挂钩，使业务员重视承保质量，加强售后服务。

　　对公司后勤人员，公司的满期赔付率的高低，会直接影响其年薪的高低，与其经济收入挂钩。

　　因此，公司应设计出一个以满期赔付率为核心的薪酬考核制度，将管理人员的年薪以及业务人员的奖金都与满期赔付率挂钩，引导公司全体员工关注满期赔付率指标，自觉摒弃不良业务，关心业务赔款的支出，对理赔人员的工作也形成一种监督。

　　4、控制理赔人员徇私赔付的其他措施

　　1）针对不同的需求，提供不同的岗位。根据美国心理学家马斯洛创立的人的需要结构理论，需要是人类为了维持、延续其生命和存在，对各种事物的欲望。人的需要是随着人的经济收入和社会地位的改善逐级提高，分为五个层次：生理需要，安全需要，归属及爱的需要，尊重需要，自我实现的需要。不同社会层次的人，有不同的主要需要。

　　在用人方面，理赔部门的负责人应处于较高的需要层次，他当前的经济基础和从业经历，以及职业道德表现，应该能够体现出他具有追求社会承认和社会尊重的需要，换句话说，只有具备较高社会地位和追求的人，才适合这个岗位；同时，对理赔部门负责人要注意从职位晋升、信任、培养前途方面给予重视，使其保持较高的上进心。

　　而对于一般理赔人员，则要强化安全需要，在薪酬设计上，要体现理赔岗位的特殊性，提供较高的工资和待遇，使得理赔工作人员格外珍惜这个岗位。

　　2）注重精神鼓励。虽然本文针对徇私赔付的博弈分析是建立在“经济人”的假设前提下，但实际上人是一种“复杂人”，人也很重视精神方面的鼓励和本身的名誉。美国工业心理学家麦克里总结了偏重以自我实现的管理层人员的情况，并结合管理问题提出了“Y”理论。成就人又称自我实现的人，其基本观点为：一般人是勤奋的，要求工作是人的本能，人们工作起来就像游戏和休息一样自然；人们在执行任务中能够自我指导和自我控制；在适当条件下，人们不仅愿意而且能够主动承担责任、完成组织目标。

　　理赔工作是一个技术性强、而且对人的道德水平要求较高的工作岗位，是一个极具挑战性的工作。公司要注意营造这样的氛围，使得理赔人员成为一个具有较高薪酬和待遇的特殊人员，使其有一种成就感和光荣感，同时也成为公司其它部门的关注对象和监督对象。

　　同时，公司对于在理赔工作中尽职尽责，一心为公的理赔人员及时表彰，公开奖励，也促使理赔人员格外珍惜自己的工作。

　　3）企业文化建设。理赔人员的徇私赔付问题的实质是职业道德问题。不良的道德品质一定有生存的土壤，如果公司的价值观是积极向上、健康文明的，那么，徇私赔付的现象就难以在公司生存。所以，公司应特别注意企业文化的建设,要反复强调“做保险首先要做人”的理念。