摘要：病案完整地反映了参保人病情发生、发展及转归情况，是市劳动和社会保障局医保中心(以下称社保中心)或商业保险对参保人是否承保、合理赔付的主要依据。将社保中·心对病案的要求纳入病案书写及检查中有利于保护参保人、医院、保险机构的合法利益，本文就医保病案的首页、入院记录、病程记录、各种知情同意书的书写及自查要点加以阐述。

    关键词：医疗保险  病案  质量

　　随着社会保障体系的不断完善，医疗保险作为城镇和农村人口提供预防和治疗疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险，已和我们的生活越来越密切。按医疗保险的突施方式分为两种：一种是国家法定的保险，由天津市劳动和社会保障局统筹管理，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗及农民工医疗保险等。天津市在全国率先实现基本医疗保险全覆盖；另一种是自愿保险，由商业保险机构负责接保和理赔个人自愿投保的医疗保险或其他伤害保险。医院作为医疗保险定点机构，在提供医疗服务、实行定额结算的同时，也要遵循社保中心对基本医疗保险服务范围、项目、费用、定额等要求，否则无法得到定额费用。因此，遵照医疗保险规定，规范医疗行为，合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝有指征无处置等降低医疗服务现象，严格执行审批程序是临床医务人员不可忽视的工作。

　　众所周知，病案作为一种医疗档案是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录，它已成为社保中心支付和商业保险理陪医疗费用的重要依据。传统的病历书写只注重病情和检查治疗经过的记录，而针对医疗费用发生和配合社保中心审查、审核的记录内容不足。其记录内容和方式已经不能适应审核的要求。怎样爿能适应社保中心需要，对病案书写内容进行科学、合婵的规范是摆在我们面前的新课题。病案书写及管理者必须依据新形式、新特点，探索新的病案管理模式，改进和完善病案记录内容和格式，同时也适应当前“举证责任倒置”的要求。作为医生不仅要按照《病历书写基本规范》书写病历，还应依据社保中心《基本药物目录》、《疾病诊疗目录》、《服务设施标准目录》内容要求对病案书写内涵质量加以关注，现将我们的参保病案书写及自查要点介绍如下。

　　1、病案首页书写要点是项目的真实性、准确性

　　1．1确保首页项目的真实性、准确性的方法

　　(1)推行患者就医实名制

　　作为一项院内管理规定：门诊医中接诊参保患者时应首先核实其参保身份，对需要住院治疗的病人，告知患者或家属办理人院手续时携带身份证、医保证、医保卡，住院处工作人员必须对患者姓名、性别、详细住址、身份证号等基本信息做详细核对，按病案首页要求录入基本信息，将医保证复印件放人病历中，病房医生接病人后再次核对病人身份，以避免“冒名顶替”的现象发生。对末带医保证、身份证的急症人院的患者：先处置病人，再督促家属尽快办理住院手续，将病人人院基本信息补充完整。

    (2)严格实行住院一人一号制

　　同一位住院病人与医院接触时，使用其第一次住院时的住院号。病案室将同一病人的多次住院病案装订在一起保管，可连续反映患者在我院就诊、治疗情况，方便医生对患者几次住院情况的了解，也利于保险机构对参保人健康状况的纵向调查。

　　1．2病案页书写要点

　　首页信息是社保中心付费的主要途径，病人出院时首先将病人的基本信息、主要诊断及费用总额通过网络上传至社保中心，工作人员做初步筛查，审核无误后将患者医疗费用返还医院。对初筛后有疑问的病例，工作人员要到医院逐一审阅病案，从中找出付款依据，若病历记录不详细、不具体，医院将会面临被拒负的危险。

　　医务人员过去往往不重视首负的填写，首页书写重点：首先核对病人身份，确认是否参保，是否为参保本人就医，是否做到人证相符。首页出院诊断是否与出院记录的出院诊断一致，主要诊断的选择是否正确，其他诊断是否全面，手术操作名称及顺序是否正确等。例如：长期医嘱单有奥美拉唑用药，首页无相应胃溃疡或胃炎等疾病诊断，社保中心审核时会拒付奥美拉唑药品费用。/////

　　2、入院记录书写重点为现病史、既往史的真实性

　　人院记录是指患者入院后由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录]。入院记录中现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要，现病史以主诉为主线进一步阐述疾病发病症状、体征、时间和重要阳性及阴性表现，检查经过，治疗效果等，不应出现逻辑性失误。如：同样是外伤致骨折的患者，若自行摔伤则在医保范围，若是机动车或非机动车碰撞、工伤等社保中心不予承担。这些内容均能在现病史记录中体现出来。凡因外伤住院的参保病人，由病人提供致伤经过，医生填写“致伤说明”，根据病情实事求是签署意见，所描述致伤原因应与病情相符，与现病史所描述应一致。社保中心规定对轻病住院或在7日内因同一疾病再次人院视为违规行为，发现后除拒付医疗费用外对医院要进行相应扣罚。这些情况均可在入院记录中能了解到。因此，医生要按照人院记录的书写要求如实记录现病史、详细描述疾病发生、发展、演变情况，从中体现出致伤原因及再次入院的必要性。

　　既往史记录病人既往健康状况，急、慢性病，药物不良反应及过敏反应史，手术外伤史等。应按发病时间顺序记录，与现患疾病诊断和鉴别诊断有关的疾病更应详细记载。所有这些临床医生都应向病人或家属认真询问、详细填写不得遗漏，避免因没有做有关病史采集或笔误造成保险理赔时出现医患纠纷。某些投保人为了骗取保费有意向医生隐瞒既往病史，或对现病史中发病时间、原因、症状作虚假陈述，因为真实的发病时间、既往所患疾病均不符合保险机构理赔的规定，存在医保拒付问题。病人找医生纠缠或者熟人托情，少数医师私自修改或以其他理由重新改写，引发医院与保险机构之间的矛盾。为了杜绝这种现象，医院要求医生在人院记录书写完毕后由病史提供者在“病史陈述者及可靠程度”栏内签字，使病案如实起到应有证据作用。

　　3、病程书写是否有合理检查、合理用药的分析记录

　　病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性的记录，其中的病情变化、辅助检查结果和所采取的诊疗措施及效果，是判断疾病诊断正确与否，检查、用药是否合理的依据。社保中心下发的《基本药物目录》和《疾病诊疗目录》对医院的检查、治疗项目和用药都进行了详细规定，明确了保险付费项目、自费项目和各种不同检查、治疗项目的支付比例，目录内容非常具体、详细，这就对医生日常病程内容书写提出了更高的要求。

     过去医生在书写病程记录时只重视病情变化和治疗经过的描述，对化验、检查结果特别是阴性结果很少分析；对用药尤其是重要治疗的修改只做“某某主任查房指示：停某某药，给某某药”的记录不做具体修改原因分析及用药后病人症状的改善无具体描述；对白蛋白、高档抗生素、干扰素等贵重药品的使用不做任何分析说明等，常常是普遍存在的问题。社保中心下发的规范中明确规定：(1)严格掌握出、入院和重症监护病房收治标准，合理检查，合理治疗，合理用药；(2)对住院期间未进行实质性检查、治疗的，未达到住院标准的病人视为轻病住院而实行处罚措施。因此，病程书写应注意这些分析细节的记录：重要的用药在病程中要有用药前指征、用药后的疗效判定；抗生素使用是否按照院内《抗生素使用及管理指南》执行，有无抗生素使用、停用依据，延长使用抗生素是否注明原因；实施特殊检查或治疗前必要性分析，检查后阳性结果的分析，必要时应有费用的交代签字；各种穿刺、活检等有创操作是否有操作记录及操作后病人生命体征、反应情况的病程记录；费用较高的化验或检查，需再次复查时病程记录中是否说明其必要性等。

　　对参保病人提出的不合理要求，医生应坚持按医保具体使用规定做好解释工作，仍然解释不通的应认真履行签字手续。如：自费项目和许多检查治疗都必须有病人签名认可，任何医疗活动尤其是有费用发生时均应在病程中有记录，必要时注明费用额，让病人签字。这些在病历书写时应详细记录，以备社保中心在病人出院后对病案进行抽查、审核。

　　4、医嘱单应与各种检查、治疗报告单，病程记录相符

　　医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单包括长期医嘱和l临时医嘱，所反映的医疗行为和各项常规检查、特殊检查治疗、用药情况。从中可分析出检查、用药的合理性，计算出药品所占总费用的比例，衡量是否超出院内的控制标准。医生自查时，重点根据检查化验单、会诊单、抢救记录等对照医嘱是否有不相符，不符合的原因是否漏开医嘱或检查单未及时入病历中。例如：社保中心在对病人使用白蛋白时，决定是否报销的依据就是病人血液检验报告的自蛋白指标，当白蛋白低于3Og／L可使用3支～5支白蛋白，予以支付。又如：应用抗霉菌药物必须有细菌培养出霉菌阳性结果，否则按自费处理。这些都需要以相应的检验报告结果作为依据。部分医嘱未实施，在病程记录是否有病人或家属拒绝做的签名，医嘱单要加盖作废章，以免多记帐。同时注意检查出院带药应是本次住院诊断治疗疾病范围内，最多带药计量不得超出社保要求范围。按社保中心规定：患者病情痊愈出院不带药，好转带一周药量，慢性病带两周药量，不允许带注射剂(糖尿病人使用胰岛素除外)。医生自查要求医嘱单、化验检查单与病程记录内容相统一，确保病案的完整性。

　　5、各种知情同意书的填写和签署是否齐全

　　近年来，医患纠纷发生率增长迅速，绝大部分纠纷源于医患沟通不够或医疗服务过程中的不足[2。我院非常重视医患关系，力求做到让患者包括医保患者满意。医患关系的要点是互相尊重、服务到位。为配合社保中心要求，新人院病人由接诊护士做人院宣教并签署《医保病人住院须知》。按照规定，临床常用检查、用药分为三类，即A类：社保支付，B类：增加个人担负比例(增付)，C类：社保不支付的项目(自费)。使用B类超过规定剂量或耗材需提交相关使用说明，C类自费用药、自费一次性使用耗材及特殊检查治疗，应事先告知病人并签署《住院社保患者自费项目告知书》、《社保自费项目协议书》。产科病人签署《生育保险自费项目告知书》等[4]，医院加强对贵重药品及卫生材料的管理，实行严格的审批制度。由临床医生申请科主任审批一医保职能部门审核。严格遵循“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，做好医疗保险费用管理，减少卫生资源浪费[5]。签署的各种知情同意书均放人病案中，社保中心不定期抽查医保病案，并将检查纳入对医院的年终考核内容。由于知情同意书需要病人或代理人签名，如果病人出院后无病人或代理人签名则视为无效。因此，科内主治医生应注意病历环节质量控制，检查各种知情同意书是否有详细交代内容及病人或代理人签名、主管医生签名或审批部门签署意见等。/////

    人工材料的植入或一次性耗材使用必须告知病人或家属并签字，术后将印有产品名称、规格(型号)、生产批号、生产单位等信息的条码粘贴在病历中，因为不同价格的人工植入材料在社保中心的支付比例是不同的。

    6、结果与讨论

    由表1中可见，2006年全年参保住院病人9803人次，质检病历9803份，其中甲级病历9632份。2007年全年参保住院病人n 143人次，质检病历11143份，其中甲级病历11054份。2007年较2006年乙级病历率明显下降P<0．01(X一38．04)，由于将社保中心对病历的内涵要求纳入f=_j常病案书写规范中，医院强调医生对出院病案书写质量的自查，医管部门每月将病案抽查结果纳入当月医生考核之巾，2007年我院没有因病历书写当造成保险机构拒付的情况。

　　医院是医疗保险制度改革的主要载体，与医疗保险制度存在着相互依赖和相互制约的对立统一关系。医保政策只有通过医院的贯彻落实，才能传递给参保患者。医院不仅要为参保患者提供良好的医疗服务，同时还有一个重要的责任就是兼顾国家、社会、患者三方的利益。随着医疗保险制度的不断完善，参保的人员就医日益增多，2007年我院出院病人近12病人参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险或商业保险，将涉及医疗保险的相关内容纳入日常病历书写及质量自查中，不仅是医疗工作的需要，也是保护患者、医院、保险机构三方合法权益的重要保障，有利于促进医疗保险事业健康、持续、稳定发展。