最近据媒体报道，北京警方历时百余天成功侦破一起保险诈骗案。北京海淀区一家汽修厂与部分车主及个别保险公司业务员相互勾结，采取故意制造事故或扩大损失等手段，通过利诱保险公司从业人员以及对保险公司投诉、司法诉讼等方式，从保险公司骗取大量保险金，涉案金额近700万元。犯罪团伙使用假身份证、假公章等方式伪造理赔资料、利用非被保险人银行账户套取理赔款，以及　“黄牛”购买案件扩大保险事故等方式反复多次进行骗赔，为何保险公司未能及时发现和制止？

　　中国保监会今年以来针对行业顽症，即销售误导和理赔难开展了大量卓有成效的整治工作，直接促进了业内领先的产险公司推出“简单快赔”“闪赔”等社会影响较好的服务模式，极大地提升了消费者的体验。但是保险公司如何在提升客户满意度的同时，把控好理赔环节的风险，有效防范保险欺诈，也是一个非常重要的课题。

　　那么，保险公司如何练就“火眼金睛”，借以将妄图骗取不当利益的违法之徒识别出来？德勤认为，对于保险公司，尤其是这次涉案的财险公司车险而言，必须一方面加强内部控制建设，在事前有备无患；另一方面则应当引入新型的理赔反欺诈数据挖掘和分析工具，在后台做好监控。利用“组合拳”的方式，在有效控制欺诈风险的基础上提升理赔效率、提高客户满意度。

　　就加强车险理赔的内部控制建设而言，需要从规范车险报案、受理、调查、核赔，以及赔款给付等环节入手，各个环节都应依据其面临的不同风险制定关键控制活动。

　　在接报案环节，电话中心坐席在接到报案电话后询问并记录其提供事故的基本信息后，应当逐步实现系统依据报案人报供的信息与后台反欺诈数据库自动进行初步风险评估，然后依据其风险评估等级，进入不同的理赔处理流程。同时，系统对于此出险事件分配唯一报案号，用以确保理赔案件受理的完整性。

　　在受理环节，核实受理资料的真实性是非常关键的一项内部控制活动。例如需要审核理赔申请制式单证内容填写的准确性。

　　在调查环节，现在主要保险公司的系统已经能够对发起需要调查的案件提起调查，并按规则将案件分配给出险车辆所属地域的机构或者公估点的调查人；由调查人到现场进行调查，填写调查报告或者调查笔录。但是，仍然应当加强调查复核人通过系统审阅调查报告或笔录等资料，在系统中给出复核意见后结案，以保证调查结果的准确性。

　　此外，随着3G定损技术和实时截屏技术的投入使用，部分保险公司已经可以实现受理和调查环节的数字化、即时化，在提升客户服务体验的同时也满足内部控制的要求。

　　在核赔环节，保险公司应当依照金额重要性水平设置审核权限。重大/特殊案件需要通过审核岗提请更高权限核赔人进行审核，并由其做出核赔决定。同时，理赔部内部设立抽检人员，定期按一定比例对理赔案件进行抽检，并对核赔人员记差错处理，以提高理赔准确性。

　　在给付环节，若有现场领取赔款，柜面经办人员须核实领款人身份证明及是否有授权委托书，来核实领款人的有效身份。而对于大量的转账给付类案件，给付岗位在核实银行账号和给付对象信息后，应在系统中作银行转账给付通知确认处理，系统自动作转账处理。委托授权领取赔款，应该由客服人员通过电话或书面的形式与被保险人直接联系确认委托的真实性；严格规定在领取赔款授权书上必须填列“收款人名称”，以确保赔款资金的安全性。

　　就加强理赔反欺诈的数据挖掘和分析部分而言，保险公司应当做好风险导向的事前评估、有针对性的事中监控，以及动态修正的事后侦测这几步动作。

　　风险导向的事前评估，是指从已结案的索赔数据库中抽取诚实索赔和欺诈索赔的数据作为风险因子提取和模型训练集。将识别出的风险因子进行相关性检验后，可以提取出性别、年龄、车的用途、有无目击者、索赔金额、实际赔付额、车损险或三者险等风险因子，然后根据风险因子和索赔欺诈业务场景，对风险因子进行实证性分析。并且，可以选择适用于增长趋势的分析模型，建立多场景特征下的分析模型，并运用训练集数据分析模型的拟合效果，对模型进行修正。

　　有针对性的事中监控，是指基于所建立的场景特征和模型，在受理赔案时，可以选择适用的场景和模型对赔案进行检验，将模型计算的结果与风险阀值进行对比分析，对疑似欺诈案件，建立特殊的内控复核流程，对这类赔案的场景、行为、理赔材料等实施更加严格的核赔程序。这一过程中的模型与阀值的确定，可以由严入宽，迭代调整。对于核赔人员来说，除了经验积累形成的判断力，分析模型更是“一双看透迷雾的慧眼”，警示着疑似欺诈的发生。理赔风险管理人员则应着眼于分析模型的自我学习和不断优化。

　　动态修正的事后侦测，是指定期对受理完成的索赔记录和相关文件进行复核性侦测，运用聚类分析、趋势分析、行业对标分析等方法，进一步筛选出“漏网之鱼”。从整体上审视赔案及其相关性，往往能发现单一赔案分析时所忽视的问题或分析的角度。事后分析同时形成对分析模型的前向反馈，增加了欺诈案例库中的场景，进一步修正分析模型，提高模型的命中率。

　　总体而言，保险公司应当不懈地依托保监会的《内部控制基本准则》中有关理赔控制的相关指引，进一步通过对车险理赔流程的梳理，识别流程中的关键风险点，评估保险公司现有的内部控制并评估其充分性和有效性；通过对内控和运营手册的宣导和培训，培养全员从上至下的风险和内控意识。同时，保险公司应当积极运用基于行为特征和模型的数据分析，培养在理赔反欺诈中能够力求精准命中的“狙击手”的能力，并且将其通过信息系统实现持续化。该平台可以非欺诈稽核规则为核心，实现常态化监控与主题性分析相结合的功能。理赔部、风险管理部和内审稽核部都可以运用这一信息化平台，构建起理赔反欺诈的三道防线，从而让保险欺诈案件和“内鬼外鬼”们从海量的赔案交易中浮现出来，无所遁形。