论物流式定点药店在健康保险中的重要作用

吴传俭

(上海财经大学公共经济与管理学院，上海 200433)

    ［摘要］物流式定点药店的提出，可以将医疗保险领域参保群体药品使用收归到医疗保险承保机构。同时，在我国《保险法》限制保险公司投资医疗领域的背景下，也可以借鉴物流式定点药店的模式，开办适宜的药品配送机制，并在大型诊疗设备领域与有关医疗器械公司联盟，建立医疗设备共享中心，使物流式定点药店在给参保人员带来实惠的同时，对社会医疗保险、健康保险、药品生产向良性健康发展起到良好的推动作用。
    ［关键词］物流式定点药店；医疗保险；健康保险；医疗设备
    ［中图分类号］ F840.684 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2007）04-0064-03
    Abstract： The application of the logistic pharmacy concept can put medicine use of the insured of health insurance plans under the scrutiny of insurers. This paper made an analysis on the operational mechanism in depth and suggested that under current restriction to invest into medical fields by the Insurance Law, insurers can learn from the model of logistic pharmacies to initiate an appropriate medicine delivery mechanism and cooperate with relevant businesses in provision of largesized medical appliances to establish a medical appliances center for mutual use.
    Key words：logistic pharmacy;medical insurance; health insurance; medical appliance

一、物流式定点药店提出的背景与定义
药品收入占医院经营收入比例一直偏高，医疗保险道德风险多发于药品的大处方问题，药品乱开、乱用已经成为目前影响医疗保险基金安全运作的重要隐患。而定点药店对参保人员用药合理性的控制程度也良莠不齐，目前一些地方出现的用医疗保险卡购买保健用品、滋补用品等现象就是药品目录控制过严之后出现的社会现象之一。本文提出建立医疗保险物流式定点药店的观点，以期实现保险基金在较低的筹资水平上合理改善参保人员的用药水平。药品使用有两种途径，一是门诊用药，医疗保险参保人员凭医院医生诊断和处方到物流式定点药店进行审核后取药；二是住院参保人员用药，由于住院用药量比较大，并且是日常处方用药，医疗保险机构可以将物流式药店所购药物事先存储于定点医院，医院凭医生处方通过计算机网络向医疗保险机构申请后使用［1］。
物流式定点药店是指国家或医疗保险承办机构开办的经营通过竞标方式所购的医疗保险药品目录内药物的、不以盈利为目的的非独立核算药品机构。物流式定点药店的实质在于将药品的采购与使用权收归到保险机构，以有效控制药品支出。
目前，在我国社会医疗保险还不完善的情况下，商业健康保险是社会医疗保险有益且必要的补充，是医疗保险的重要组成部分。在国家卫生部提出的医疗保险改革方案中，对商业健康保险在社会医疗保险建设中的作用进行了充分肯定。在目前社会医疗保险低覆盖率的背景下，商业健康保险要逐步向低费率小额医疗保险发展，在提高医疗保险全民覆盖率方面发挥其重要的作用。同样，商业健康保险也必然面临药品费用控制的问题，所以，物流式定点药店不仅适用于社会医疗保险，同样也适用于商业健康保险。
二、物流式定点药店的运行机制
当物流式定点药店的硬件设施建立起来以后，就必须制定相应的运行保障机制，来保证物流式定点药店的良性运行。
（一）社会医疗保险承保机构的权限与责任
一是社会医疗保险承保机构权力的回归。社会医疗保险承保机构权力回归就是在整个社会医疗保险领域的药品使用中，具有直接的调控监管与对应的处罚能力。这些能力目前对于社会医疗保险承保机构还不健全，主要体现在药品经营和行政处罚权限。药品经营权的回归主要是在当前的社会医疗保险运作模式下，药品的经营主要是由药品批发公司、代理商、定点药店和定点医院四家机构分割，各自分流各自的药品利润，社会医疗承保机构只能规定较为严格的药品使用目录，并且这些目录对于住院的参保者又具有较大的灵活性，也就是说，参保个体需要的而在门诊和定点药店无法
［作者简介］吴传俭，博士后，现供职于上海财经大学公共经济与管理学院。
获取的药品可以通过住院的途径取得，导致虚假住院问题的出现。另外，对于社会医疗保险用药违规后的行政处罚权限问题，由于历史原因，我国公立医院隶属于卫生行政主管部门管理，药品销售由药品监管局管理，二者进行商业运作时工商管理部门和物价部门具有一定的行政管理权限，对于社会医疗保险承保机构，只能够通过选择定点医院和拒绝向就诊患者支付不一定是因为本人造成的违规支付部分的方式来实现保险基金使用的控制。这样，就使得违规的医药机构脱离了社会医疗保险承保机构的监管，导致最终受到损失的可能是社会医疗保险基金和参保个体。实现社会医疗保险承保机构的这两项权限的回归，是展开社会医疗保险物流定点药店的前提。
二是社会医疗保险承保机构的责任回归问题。前面对药品控制的可行性分析中已经说明，由于社会医疗保险承保机构与社会医疗保险基金使用不存在直接的利益关系，他们对药品使用的控制与监管力度比较松散。如果单纯从药品使用监管的技术角度，想实现药品使用合理性的完全监管是不可能的，因为医疗用药过程具有很强的专业性和个体针对性，特别是在第三方付费的模式下，即使是与承保机构利益密切相关的商业医疗保险也不可能完全有效地解决此问题，所以，实现医疗保险领域药品的监管责任，只是为了促使社会医疗保险承保机构最大努力地实现控制药品的合理使用。只有使社会医疗保险承保机构承担一定的责任，才能够激发社会医疗保险承保机构对保险基金使用监管的主动性。
（二）医疗保险定点医疗机构的责任、奖惩办法
实行医疗保险物流式定点药店的办法后，医疗保险领域基本用药的采购、经营与使用全部收归到医疗保险承保机构，不再遴选商业药店作为定点药店，简化了药品的流通环节，控制了药品价格，使得参保群体可以以相对低廉的价格获得药品，提高了社会医疗保险基金的利用效率，减少了浪费。但问题也随即出现，那就是，医院50%左右的收入来源于药品，如果定点医疗机构没有了这部分收入，医院的积极性就没有了，势必影响到参保群体的救治质量。
从理论上讲，社会医疗保险与国有公立医院具有相同的国家属性，都不能以营利为目的，实行物流式定点药店的办法之后，参保人员所用药品来源于物流式定点药店的配送，只不过是为了临床用药的需要，部分药品需要事先存放在定点医院的住院药房，需要一定的存储管理费用，这部分费用可以由社会医疗保险基金支付，也可以由国家以国家在社会医疗保险中投入的名义直接拨付到医院，所以，物流式定点药店不会额外增加医院的运作成本，医院有责任为就诊的参保病人提供优质的医疗服务。
当理论上可行之后，就必须匹配相应的奖惩措施。由于定点医院不能够直接从物流式定点药店直接获益，如果定点医院没有为参保患者提供优质服务，或对药品造成很大浪费，就需要从医生的就医资格、职称评审和行政处罚角度采取措施，如果必要，则取消该医院的定点资格。毕竟，随着社会医疗保险覆盖面的扩大，社会医疗保险对医院的经营起到越来越大的影响作用，从参保就诊人员药品外获得收入仍然是医院的重要收入来源。如果社会医疗保险定期抽样检查，该定点医疗机构具有很高的合格率和就诊满意度，国家和社会医疗保险承保机构也应该给予其相应的物质与精神奖励。
（三）医疗保险参保个体就诊规范、奖惩办法
无论药品使用如何严格约束，由于医疗信息的不对称性，参保个体总是能够额外获取药品。物流式定点药店药品由于减少了流通环节的各种费用，价格肯定明显低于一般商业药店药品的价格，由于药品具有可存储性与利他性的特点，实行物流式定点药店以后，参保个体可能会利用这种价格差倒卖药品或利用医保卡为其亲属购买药品。面对这种情况，单纯的说服教育很难起到良好的效果，就必须制定相应的奖惩措施与药品使用标准。制定这一标准的基础需要建立参保个体的个人信息库，并且这一信息库能够提供良好的个人道德信誉评判标准。
医疗保险领域的道德风险问题产生的关键在于参保个体，狭义上的医疗保险道德风险是指由于参加了医疗保险，参保个体放松了对预防措施的关注而导致的疾病发生概率的人为扭曲。但是，目前关于医疗保险领域的道德风险研究也同时涉及了参保者虚假的疾病信息，所以，实际的道德风险也包括了实际上的保险“诈骗”，只不过这种诈骗的起因来源于参保个体的道德问题，故归之为道德风险。本文所讲的道德风险也主要是指此类广义上的含义，因为真正威胁医疗保险基金安全的主要是此类风险。道德问题导致的基金浪费问题有时很难通过法律的途径去处理，因为这类道德问题很难获取有力的法律证据，评判难度也非常大。
凭借医疗保险个人就诊与购药信息的综合分析，就可以对参保者就诊的真实性进行初步判断，以此来了解确定重点监管人群，对于有效约束社会医疗保险道德风险问题能够起到较为有效的作用。要达到此目的，医疗保险就诊与信息库就必须对参保者的个体信息有一个比较完整的记录，这些记录包括：个人健康状况、受教育程度、从事职业、家庭基本信息、参保之前医疗支出的基本情况、就诊信息、购药信息、之前社会诚信度基本评价等。该信息库在参保者每一次就诊时都可以显示出本人近期的保险基金利用记录，信息管理系统给出一个初步的判断，使得医疗保险承保机构能够对每次就诊、购药的真实性与合理性加以判断，确定是否向其提供药品与提供药品的种类和数量。
从社会医疗保险基金筹集与使用的角度讲，我国社会医疗保险基金强调“风险共担”的原则而忽略了责任与权益的对等性。我国社会医疗保险基金是根据参保者的工资水平确定保险费用缴纳的额度，而不是根据参保者实际筹资水平与利用进行分配的。不同健康水平的参保群体对保险基金的利用程度是不对等的，这些不对等导致了道德风险高发问题，在心理不平衡因素的影响之下，低水平基金利用率的参保群体最有实施道德风险的倾向。社会医疗保险药品使用管理信息库，可以对参保者的实际用药情况进行统计分析，对于今后进一步完善社会医疗保险的筹资与使用标准具有良好的参考作用。社会医疗保险基金筹集虽然没有商业医疗保险那样严格，但是也必须遵循基本的效益/投入对等的原则。
（四）工作人员的基本职责和物流式定点药店的基本管理、财务、采购等规章制度
社会医疗保险工作人员本身是不具备药品使用监控的主观积极性的，原因就在于保险基金的利用状况与个体自身利益的不关联性。所以，要提高社会医疗保险工作者对社会医疗保险基金监管的积极性，就必须将保险基金的使用与其自身利益形成一定的关联关系，这种关联关系既可以是经济关系，也可以是行政关系。
在社会医疗保险领域要想建立经济关联性，目前的保险基金性质是不允许的，首先，社会医疗保险承保机构不能够提取保险基金的管理费，也不能赚取保险基金的存款利息，他们的管理者只是负责保险基金的筹集、使用，对参保者住院支出的合理性进行审核，然后向医院拨付保险基金。其次，医疗保险基金还处于不稳定状态，其支付的时效性与突发性比较强，还不具备商业投资的条件，目前医疗保险基金的保值、增值只能通过银行利息的方式。
所以，必须设法通过各种途径建立起行政关联的关系，赋予社会医疗保险机构的工作人员一定的权限与责任。实行物流式定点药店的模式后，可以较为清晰地建立起这种行政关系，如果将部分行政奖惩权限赋予社会医疗保险承保机构，他们就可以通过自身所赋予的权限实现对药品使用与整个保险基金的有效监管。中国保监会的很多监管职权还没有涉及社会医疗保险领域，整个社会保障基金还主要是由劳动保障部门进行行政监管。在此状态之下，赋予基层社会医疗保险机构一定的权限能够激发他们对社会医疗保险监管的积极性和有效性。
物流式定点药店的运作涉及到药品采购到最终被消费者消费的全部环节，参与这些环节的人员包括高层管理者、药品采购人员、药品使用审核人员、药店服务人员和财务人员，他们在物流式定点药店的活动必须通过完善的规章制度加以约束，才能够保证物流式定点药店有效地运转。为此，必须建立起完善的规章制度加以保证。
（五）医疗保险物流式定点药店运行过程中的相关问题
成立医疗保险物流式定点药店的目的是为了有效降低医疗保险基金的支出，药品只占基金支出的一部分，要想有效控制基金支出，防止医疗费用转移，必须相应制定就诊检查项目目录和住院床位费用标准等。由于实行医疗保险物流式定点药店的办法，一些定点医疗机构为了转嫁成本，可能会采取增加诊疗项目的办法，如果不进行有效的控制，则会带来一定的负面影响。
同时要防止药品转移或药品替代的问题。医疗保险物流式定点药店只能直接解决门诊用药问题，对于储备在医院的配送药品，要防止医院通过其他药品进行替代。
另外，由于物流式定点药店需要一定的运营成本，可以偿试在物流式定点药店开展商业性的药品销售，当然这种销售行为必须谨慎，否则会影响到物流式定点药店的运作效率。试点商业药品的销售，目的在于：第一，物流式定点药店商业性销售的药品是在采购价和一定的利润空间基础上形成的，可以给物流式定点药店带来一定的收入，以弥补药店的运作成本。第二，物流式定点药店的商业性经营，可以改善药品的存储。为了保证药品供给的及时性，物流式定点药店不仅需要在定点医疗机构提供一定的储备用药，同时药店本身也需要存储一定的药品数量，通过商业性运作，可以保证药品的及时更新。第三，物流式定点药店商业性销售部分药品，可以对药品销售市场的药品价格起到一定的稳定作用。物流式定点药店的招标采购途径是相对规范的，药品流通环节明显减少，药品价格明显低于药品市场价格，在这种形势下，势必能够缓解药品市场药品价格过高的问题。最后，可以进一步论证社会医疗保险目录药品的实际接受度。尽管我国社会基本医疗保险药品目录经常修改完善，但是由于社会医疗保险部门缺乏直接的第一手数据资料，药品目录的修改具有一定的滞后性，通过部分目标药品的商业性销售，可以获得药品的市场接受度信息，用来完善目录内药品品种，并且这种完善具有很强的地区针对性。
三、物流式定点药店对商业健康保险的借鉴意义
我国《保险法》中明确规定，保险公司不得开办自己的医疗机构，但是对本公司参保人员的药品使用没有限制性条文［2］。物流式定点药店建立的初衷在于减少药品的流通环节，从而控制药品价格、消除药品价格虚高的问题，并对药品使用上的浪费与骗保问题实行有效控制。商业保险公司发展健康保险业务后，无论参与的是大病保险还是小病保险，也必然面临控制药品费用支出过高的问题。所以，物流式定点药店对以减少保险基金药品支付比例为目的的商业健康保险具有重要的借鉴意义。
（一）物流式定点药店可以使保险公司涉及更宽广的健康保险
目前，商业保险公司健康保险大多只涉及大额医疗保险和社会医疗保险机构委托的大额补充医疗保险，也有一些保险公司涉及到慢性病医疗保险，整个商业健康保险的覆盖面还比较狭窄，究其原因，除社会医疗基本保险低水平覆盖外，医疗保险用药与救治的复杂性，使保险公司对涉及医疗保险的基金安全非常担忧。实行物流式定点药店的方法之后，保险公司同样也可以通过公司系统内的药品招标采购的办法为参保者直接提供药品使用与管理，或者委托社会医疗保险机构对其投保人员的药品使用进行监管，保险公司将工作重心倾向于开发新的健康保险险种，参与更多层次的健康保险。
（二）物流式定点药店可以提高保险公司健康保险基金的安全性
无论是商业保险公司直接参与建立自己的物流式定点药店，还是委托社会医疗保险承保机构为其参保者提供药品服务，都可以降低药品价格，减少药品浪费，保险公司也就有充分的精力实现健康保险中药品之外的监管，有效减少大额骗保问题的出现，提高了健康保险基金（下转第77页）保险研究2007年第4期公司经营INSURANCE STUDIESNo.42007