论两种以上原因造成被保险人死亡案件的处理

——兼谈保险法上的近因原则及其适用

李利1许崇苗2

             （1.北京师范大学，北京 100875；2.中国人寿保险股份有限公司，北京 100020）
　　
　　［摘要］对于既有责任免除情形又有保险事故两种以上原因同时发生造成被保险人身故或高残，保险公司是否承担保险责任，是保险理赔的难点，在学术界也存在不同的认识。出现这个问题的原因在于我国《保险法》没有对近因原则作出规定，造成法院和仲裁机构在处理保险合同纠纷时无所适从。本文从一起具体的交通事故案例入手，在界定近因内涵的基础上，分析了民法上因果关系与近因原则的联系与区别，阐述了近因原则的归责机制及具体适用等问题，提出了完善我国保险立法的具体建议，旨在指导保险和司法实践活动。
　　［关键词］保险合同；近因原则；法律适用
　　［中图分类号］ F840.69 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2007）05-0079-04
　　Abstract： There is a dilemma between whether an insurer should bear the responsibility or not to the death or serious disability caused by two or more accidents of which one falls into the exemption of insurance policy. Concerning this difficult question, different authors have different opinions. The reason is that Chinese insurance law has no stipulation on principle of proximate cause, which results in the different ways of law application by courts and arbitrators. The paper analyzes the common ground and differences between causeresult relationship in civil law and the principle of proximate cause in insurance law by making clear the interpretation, responsibility attribution rule and application of the principle of proximate cause, based on a concrete traffic accident judicial case study. At the end the paper provides some legislative advices on insurance law with an aim to guide insurance practical and judicial activities.
　　Key words：insurance contract; principle of proximate cause; legal application
　　
　　一、问题的提出
　　现行保险公司的保险条款尤其是意外伤害保险条款，一般均把无照驾驶作为责任免除的情形之一。如保险行业协会制订的一年期个人意外伤害保险行业标准条款规定：因被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车导致被保险人身故或残疾的，保险公司不承担给付保险责任，若导致本合同效力终止时，保险公司仅退还保险合同的未满期净保险费。保险条款的这一规定本身是无可挑剔的，若被保险人身故或高残是意外伤害事故造成的，保险公司按照保险合同承担给付保险金责任；若被保险人身故或高残是上述责任免除情形造成的，保险公司则不承担给付保险金责任。但现实的情况比较复杂，在保险理赔实践中时有出现既有责任免除情形又有保险事故两种以上原因同时发生造成被保险人身故或高残的情形。在这种情况下，保险公司是否承担保险责任以及如何承担保险责任，是保险理赔的难点。对于这一点，可以通过某保险公司发生的具体案例得到证明：被保险人徐某于2006年6月在某保险公司投保了人身意外综合保险，保险金额35 000元。2007年1月3日，被保险人驾驶二轮摩托车在北京某县与某小型客车相撞，造成被保险人当场死亡。北京市公安局某区分局交通支队对该起交通事故进行了责任认定：小型客车违反右侧通行规定，负事故的主要责任；被保险人徐某因不具有合法的驾驶资格以及驾驶的二轮摩托车未登记，负事故的次要责任。就该案例而言，被保险人无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具，属于保险条款规定的免责条款所指情形，但交管部门出具的交通事故认定书认定被保险人负有
　　［作者简介］李利，法学硕士、律师，北京师范大学法政所讲师；许崇苗，法学博士，律师、中国注册会计师（CPA），中国保险监督管理委员会批准的中国人寿保险股份有限公司保险条款备案签字唯一法律责任人，现任中国人寿保险股份有限公司法律事务部副总经理，广州仲裁委员会仲裁员。
　　次要责任，由此导致保险公司在处理该起案件时出现两种截然相反的意见：一种意见认为，被保险人的行为明显违反了《道路交通安全法》，按照不保障违法行为的原则应予以拒付处理。但按照保险条款关于责任免除的文字描述与前后理解，事故结果应与免责情形存在因果关系，多数情况下，这种因果关系显然是无法证实的。建议对现行各意外伤害条款对于责任免除的文字描述进行修改，取消对因果关系的判断。另外一种意见认为，由于保险公司无法证实事故是因无照驾驶还是因驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成被保险人的死亡，保险公司应予以正常赔付。类似的案例在保险理赔和司法实践中时有发生。按照我国法律的有关规定，被保险人无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具发生了交通事故，就责任认定而言，存在全责、主要责任、次要责任和无责任四种情形。对于被保险人全责和无责两种情形，根据条款的规定是比较容易把握的：被保险人全责情况下，保险公司可以援引责任免除条款不予赔付；被保险人无责情况下，因被保险人行为与保险事故发生之间不具有因果关系，保险公司应当根据条款履行赔付义务。比较难以认定的是被保险人承担部分责任（主要责任或者次要责任）如何处理。对于该问题目前我国法律没有作出明确规定，理论研究也没有统一的意见。
　　二、近因原则的内涵
　　“近因”是舶来品，英文为 Proximate Cause，在中文中很难找到与之完全相对应的词，如译成“直接原因”，不能完整涵盖其内涵，故现直译成“近因”。但由于英美法系重个案分析而轻抽象归纳，故近因的含义迄今也未全然明确。《布莱克法学词典》认为:“这里所谓的最近，不必是时间或空间上的最近，而是一种因果关系的最近”。英国法庭在1907年曾给近因下过定义：“近因是指引起一连串事件，并由此导致案件结果的能动的、起决定作用的原因。”后又对近因进一步说明为：“是指处于支配地位或者起决定作用的原因，即使在时间上它并不是最近的。”最高法院2003年12月公布的《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)》也采用了这一概念：“人民法院对保险人提出的其赔偿责任限于以承保风险为近因造成的损失的主张应当支持。近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因”。但其中“决定性”、“有效性”的含义过于模糊，缺乏可操作性，仍有待司法实践以判例的形式予以个案化和具体化。近因原则则是英国海上保险法最早确立的用以认定因果关系的基本原则。英国1906年海上保险法第55条（1）款规定：“依照本法规定，且除保险单另有约定外，保险人对于以承保危险为近因所致的损失，负有责任，但对于非由以承保危险为近因所致的损失，不负责任。”所谓“近因原则”，是指保险人承担赔偿责任的范围应限于以承保风险为近因造成的损失。近因原则现已为许多国家保险法所采用，但我国保险法对近因原则没有作出规定。在保险法理论上，一般认为近因原则是我国保险合同法的基本原则之一。
　　    三、近因原则与我国民法因果关系的联系与区别
　　（一）概述
　　因果关系首先是一个哲学概念，反映的是事物、现象之间的相互联系。民法上的因果关系是哲学上的因果关系在法律领域的具体运用，主要表现为侵权损害原因和结果之间的相互联系。民法上的因果关系与哲学上的因果关系既存在着共性与个性、普遍性与特殊性的差别，同时民法上的因果关系要受到哲学上的因果关系的基本原理和基本方法的制约。但研究民法上的因果关系的目的与哲学上的因果关系不同，前者的目的在于确定侵权责任构成，它无意将这种关系进一步抽象，重新上升为哲学概念，而仅是将哲学上的因果关系具体到民事责任这一具体场合。从客观上讲，作为原因的现象总发生在作为结果的现象之前。但从主观认识上，人们却往往先发现结果，再去探寻其原因。现代民法学在这个问题上采用了两分法的基本方法，即分别判明事实上的原因与法律上的原因。所谓事实上的原因，是指发生特定结果的所有因素。事实上的原因在民法中的意义在于确定被告的行为在造成原告损害的过程中是否扮演了某种角色，以之为探讨法律上的原因提供前提与基础。明确了某现象是某损害发生的事实上的原因之后，还应当进一步分析导致该损害发生者是否应承担法律责任，即其行为是否构成法律上的原因。也就是说，并非引起结果发生的因素都应当或者能够被视为法律上的原因。只有在对人的行为和由此种行为所产生的结果给予相应的社会评价的时候，才具有法律意义的性质。
　　（二）我国具有代表性的民法因果关系理论
　　保险法上的近因原则，植根于民法的因果关系理论，要掌握近因原则，必须先弄清楚我国民法具有代表性的因果关系理论。与近因原则联系比较紧密的民法因果关系理论主要有：必然因果关系说、直接因果关系说、相当因果关系说和有条件的相当因果关系说等。
　　1.必然因果关系说
　　必然因果关系说主张只有行为人的行为和损害结果之间存在内在的、本质的、必然的联系时，才具有法律上的因果关系。如果行为和损害结果之间只存在外在的、偶然的联系，则不能认定二者之间有因果关系。该说还主张应严格区分原因和条件，不能将二者混淆。原因是必然引起结果发生的因素，条件则不是必然引起结果发生的因素。条件只为结果的发生提供可能性，原因则为结果的发生提供现实性。如果把条件当作原因，就会使不应当承担民事责任的人也要负民事责任；如果把原因当成条件，就会使本应承担民事责任的人逃脱了民事责任。
　　2.直接因果关系说
　　直接因果关系说主张行为人应对其行为或法律规定应由其负责的事件所产生的一切直接后果承担责任。对于非直接后果，不应承担责任。因为行为人的行为对非直接后果来说，仅是一种条件，而非真正法律上的原因。直接因果关系说对于责任作出严格限定，对行为人较为有利，在大陆法系和英美法系都很流行。由于直接因果关系说建立在直接后果这一概念基础之上，因此，划清直接后果和非直接后果之间的界限是关键。一般认为，非直接后果是由行为人的行为在时间上继起的行为或事件造成的。行为人可以非直接后果或间接因果关系为由主张免责。为防止行为人不公平免责，有学者进一步主张对继起的行为或事件加以限制，规定只有继起的行为或事件是第三人的自由行为或具有反常性质时，第三人才能免责。所谓自由行为，是指由行为人自身独立意志所支配的、自觉自愿的主动行为。而反常事件是指不能预见和不能预防的事件。在英美法系上，近因通常被界定为“未被有效中介原因切断的自然和连续的序列中造成伤害的而且没有它结果就不会发生的原因”。在这个概念中，也包含了直接性内容。
　　3.相当因果关系说
　　相当因果关系说又称为条件说、相当说或相当条件说。最初为奥地利刑法学家格拉塞于1858年所创。该学说认为，造成损害的所有条件均具有同等价值，缺少任何一个条件，损害都不会发生，各种条件都是法律上的原因，具有同等的原因力。在行为与结果之间并不需要有直接的因果关系，只要行为人的行为对损害结果构成适当的条件，行为人就应当负责。
　　4.有条件的相当因果关系说
　　    相当因果关系说将各种造成损害的因素都作为同等原因对待，强调原因与结果之间微弱的可能性而非必然性的联系，使因果关系的链条拉得过长。另外，该说所主张的所有条件均具有同等价值，在法律上具有同等的原因力，不利于确定行为人和其他责任人的赔偿数额。为此，有学者提出了有条件的相当因果关系说。该学说认为，对于引起损害结果发生的全部条件和因素，要借助过错因素从众多的因果联系中孤立地抽象出某一个或某几个环节，从而确定因果关系。也就是说，在认定因果关系时，要考虑各行为人对损害后果的认识、预见能力和一个正常人在此情形下是否会实施此种行为等。最后，还要正确认定引起损害发生的各种因素的原因力，以确定责任人的责任范围。
　　 （三）近因原则与我国民法因果关系的联系与区别
　　直接因果关系说和必然因果关系说主张以原因力的差异，作为界定法律上因果关系的标准。所谓原因力，是指特定现象事实对相关结果事实的影响、作用之力。在引起某一损害结果的数个原因中，每一原因对损害结果所起的作用并不是一样的，而往往有亲疏远近、直接与间接、必然与偶然之别，即每一个原因对结果发生的原因力是不一样的。原因力理论不考虑行为人的预见能力，也不把行为人行为的违法性作为因果关系构成的要件，即排除了主观判断与合法性判断的困扰，具有一定的客观性特征。但必然因果关系说和直接因果关系说都存在一定的缺陷。必然因果关系说区分原因和条件，认为法律上的原因仅表现为内在的、本质的、合乎规律的联系，而将偶然性排除在因果关系之外。事实上，衡量必然原因的标准不易确定，将偶然性排除在因果关系之外，易使责任人不公平免责，对受害者极为不利，有违法律对公平正义的追求。尤为重要的是，必然因果关系说割裂了必然与偶然的关系，也是不可取的。因为必然与偶然是唯物辩证法上的一对范畴。必然性是客观事物联系和发展的合乎规律的、确定不移的趋势，是在一定条件下不可避免的确定性。必然性是产生于事物内部的主要原因，在事物发展过程中居于支配地位，决定着事物发展的方向和前途。而偶然性是事物发展过程中出现的不确定的趋势。偶然性是产生于事物外部的次要原因，在事物发展的过程中处于从属地位，对事物的发展过程起促进或延缓作用，从而影响事物发展的确定性。尽管如此，必然性和偶然性仍有其统一性，二者相互依存、相互渗透。一方面，必然性通过偶然性表现出来，偶然性是必然性的补充和表现形式；另一方面，偶然性总是和必然性相联系，没有脱离必然性的偶然性。而且，必然性和偶然性在一定条件下可以相互转化。直接因果关系说主张依据原因力区分直接原因和间接原因。直接原因是必然引起某种后果的原因；间接原因是指一般不会引起某种损害后果发生，但因为其他原因的介入而造成该种损害发生的原因。直接原因直接作用于损害后果，在损害后果的产生、发展过程中，表现出某种必然的、一定的趋势。间接原因一般距离结果较远，对损害的发生不起直接作用，往往是偶然地介入了其他因素，并与这些因素相结合，才发生了损害后果。可以说，直接原因作用于结果的力量似乎要强于间接原因作用于结果的力量。通常情形下，间接原因距离结果越远，则原因力越弱。但并不是说，间接原因在任何情况下都不构成法律上的因果关系。因为直接原因和间接原因的划分并不是绝对的，在很多情况下，很难区别原因力。在一定的环境和条件下，二者还可以相互转化。而且，是否构成法律上的因果关系，还要考虑法律维护公平正义之精神。为此，学者通行的观点认为，在认定民法的因果关系上，应采用有条件的相当因果关系说。而保险法上的近因是指保险事故与损害结果之间的因果关系。保险事故是客观事故，与人的行为相差甚远，保险事故与损害后果之间的因果关系，一般没有必要考虑保险人的主观过错。所以，保险法上的近因主要通过原因力来判断。如果说民法上因果关系的认定为平衡加害人与受害人的利益，倾向于保护受害人的利益而放宽因果关系。而在保险法上，立法宗旨正好相反，侧重于对保险人的保护，从而设置较为严格的近因原则。从保险法上近因的内涵分析，我们认为，近因原则应采必然因果关系和直接因果关系理论，也就是说，近因一般来说是直接原因和主要原因，体现为保险事故和损害结果之间的内在、本质和必然的联系。近因原则与民法上的有条件的因果关系有相同之处，但也有明显的区别。在适用有条件的因果关系确定加害人的民事责任时，即使加害人的行为不是主要原因和直接原因，为体现保护受害人利益的原则，加害人也要承担一定的民事责任。但在处理保险合同纠纷时，我们认为，若保险事故对损害结果的发生不能起到能动的和决定性的作用，保险公司则不承担保险责任，此是近因原则与民法因果关系的主要区别。理由是保险合同是典型的射幸合同，具有悬殊的对价特征，当事人权利和义务的发生取决于不确定的事件的发生或不发生。在保险期间内发生保险事故，被保险人或受益人所取得的保险金远远大于其所缴纳的保险费。为维系保险合同当事人之间利益的平衡，保险法必须确立有利于保险人的公平归责机制。该种公平归责机制，应适用特别的因果关系原则，即保险法上的近因原则。在海上保险理赔中，这一原则被普遍采用，保险人的赔偿责任范围，不能是保险标的发生的全部损失，而是一定范围内的原因危险，即承保风险造成的承保损失。这一原则也逐渐地被英美法系的法官和学者引伸到整个保险法乃至侵权行为法领域。目前，世界许多国家的保险立法大都将近因原则确定下来，作为保险法的基本原则。虽然我国现行保险法和海商法均未规定有近因原则，但在涉外关系如海上保险中遵循国际惯例，普遍适用这一原则。
　　四、同时发生多种原因造成损害的案件的处理及建议
　　同时发生的多种原因均属近因，如果多种原因均属被保风险，保险人负责全部保险责任。如果多种原因中既有保险危险，又有除外危险，保险人如何承担责任，是一个有争议的问题。一种意见认为，保险人应赔偿全部损失，因为损害毕竟是保险事故造成的。另一种意见认为，保险人只负责赔偿因保险事故所造成的损失，对非保险事故造成的损失不承担责任。对何为保险事故造成的损失，则应按照保险危险与不保危险对损害造成的原因力的比例确定。如果损失是否由保险事故造成无法确定，有的学者主张保险人对损失概不负责，亦有学者主张按照公平原则分摊。通说采用后一种意见。我们认为，按照原因力或公平原则分摊与比例因果关系理论密切相关。传统的因果关系理论主张对因果关系进行判定，只有两种可能，就是有因果关系和没有因果关系，不主张有第三种结论。而比例因果关系理论则主张对因果关系不能采用有或没有的做法，而是根据事实关系判断在具体的事件中，因果关系占有多大的比例，从而根据比例来定性。比例因果关系理论为近因原则的具体适用提供了灵活的余地，在一定条件下使保险合同纠纷案件的处理更加公平合理。因此，对于本文中提到的案例，我们认为，第一种意见以被保险人的行为明显违反了道路交通安全法，按照不保障违法行为的原则应予以拒付处理，并且主张对现行的意外伤害条款对于责任免除的文字描述进行修改，取消对因果关系的判断，是错误的。因为近因原则是我国保险法的基本原则之一，即使在保险条款中规定被保险人存在无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具的情形，保险公司就不承担保险责任，本身也隐含了要符合近因原则，即保险公司要免责，也需要责任免除情形与被保险人的死亡之间有因果关系。否则，对被保险人来说是不公平的，也无法得到法院或仲裁机构的认可。因此，根据近因原则，在被保险人负次要责任的情况下，保险公司原则上予以赔付。同理，在被保险人负主要责任的情况下，保险公司原则上不予赔付。当然，也可以考虑按照公平原则，即适用比例因果关系理论进行比例赔付。在日本，曾发生因交通事故造成被保险人截肢，加剧被保险人以前肝功能不全的疾病并发，被保险人在事故发生一年后死亡的案例。法院认定被保险人的死因与交通事故所造成的伤害之间有因果关系，但不是全部，只有80％。另外20％的死因与交通事故所造成的伤害之间没有因果关系。因此，判决保险公司应该赔付80%的保险金，而剩下的20％的请求则予以驳回。此种处理方法，值得我们在处理保险合同纠纷时借鉴。从实质上来说，按照比例因果关系理论处理保险合同纠纷案件，与适用有条件的相当因果关系说处理类似案件，在案件的处理结果上是一致的，可以说是殊途同归，只是两种理论产生的基础不一样。最后，笔者建议，为妥善处理类似案件，非常有必要把近因原则在我国《保险法》中作出明确的规定，界定其内涵及具体适用，为保险合同纠纷的处理提供法律依据，摆脱目前处理类似案件无法可依的混乱局面。
　　［参考文献］
　　［1］许崇苗，李利.中国保险法原理与适用［M］.法律出版社，2006年4月第1版.
　　［2］王利明，等.民法新论［M］.中国政法大学出版社.
　　［编辑：郝焕婷］
　　（上接第68页）员依法合规展业，切实加强对销售过程各环节的风险管控；第二道防线由公司的业管等部门组成，主要职责是根据各相应职能部门的职责，对承保不规范、欺诈及逆选择等销售风险确认风险及其他相关风险进行控制；第三道防线由内控部（或岗）组成，主要职责是履行内控建设和风险管理职责，发挥协调部门的组织、指导功效作用，及时发现和总结梳理前两道防线在制度设计和风险控制方面存在的问题和漏洞，会同有关部门进行研究，通过采取完善制度、强化执行、考核激励和责任追究等措施，弥补缺陷、堵塞漏洞、防范风险、减少损失；第四道防线由公司审计、监察等部门（或岗）组成，主要职责是对内控合规部门的内控评估结果，通过审计检查等方法进行再评价，督促责任人对进入预警系统的营销员的核查工作落实到位，并将审计结果和发现的问题及时向管理层进行汇报。
　　（三）整合人力资源， 打造专业的营销风险管控队伍
　　打造专业的营销风险控制团队，有利于寿险公司对内对外做好营销风险管理的协调和处置工作，为有效预防营销风险的发生和快速有力地处置已发生的风险提供人力保证。一方面要提高认识，重视加强内控建设，将业务强、技术精、责任心强、高素质、高水平的管理人员和业务骨干配置到风险管控岗位；另一方面还要加强营销风险控制技能的培训，掌握营销风险识别、处置的基本方法和原则，学会防范化解风险的本领，提高营销风险控制能力。
　　［编辑：郝焕婷］保险研究2007年第5期法律经纬INSURANCE STUDIESNo.52007