健康保险药品属性特征与约束机制研究

吴传俭

                        (上海财经大学公共经济与管理学院，上海 200433)
　　
　　［摘要］健康保险领域使用的药品，既具有一般消费品的基本特征，又具有健康保险领域药品具有的不完全替代性、效用的两重性、技术信息不对称性、弱价格弹性与个体适用性、可存储性与时效性、获利性与他利性等六个导致药品使用难于控制的特殊属性。本文根据这六个属性对药品使用的约束机制进行了探讨，提出了改善健康保险药品使用的监管策略，认为需要从健康保险产品设计、健康保险运行与事后分析等方面加强健康保险用药的管理。
　　［关键词］健康保险；药品属性；约束机制
　　［中图分类号］ F840.684 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2007）06-0040-03
　　Abstract： Medicines used in the realm of health insurance have both the basic features of common consumer medicines and six other special features unique to health insurance medicines, namely, incomplete replacement, duality of effects, asymmetry of technical information, weak price, storability, time limit, profitmaking and altruism. These six features lead to the unique feature of difficulttocontrol of health insurance medicines. The paper explores with the restriction mechanism of health insurance medicine in relation to the six features, proposes on regulatory strategies to improve oversight on medicine use and conclude that health insurance medicine management should proceed from design of health insurance products, health insurance operation and postevent analysis.
　　Key words：health insurance; attribution of medicine; restricting mechanism
　　
　　药品是一种特殊的消费品，从药物学角度，它既可以治疗疾病，又可以带来健康危害；从经济学角度，它既可以满足自身消费需要，也可以带来经济效益，并且在品种选择上，药品之间还具有一定的相互替代性，这些可替代的药品之间存在较大的成本与价格差异；从社会医学角度，它是防治疾病、保护社会成员健康的一种手段。在健康保险领域，药品是健康保险基金支出的重要组成部分，是社会成员按照风险共担原则支付保险费用、在需要时获得经济补偿的风险投资，这种投资的收益是有概率性的。
　　一、健康保险药品用药属性
　　健康保险领域使用的药品，既具有一般消费品的基本特征和药品的特殊属性，同时，又因为是健康保险基金支出的重要部分，是道德风险高发控制的重点。因而在健康保险领域，药品具有以下几个明显的属性。
　　（一）药品之间的不完全替代性
　　药品不同于其他普通商品，同类药品在使用时既可以相互替代，但又因为药品之间疗效与生产工艺的不同，药品之间又无法完全替代。药品这种属性的矛盾特征，使得药品在使用方面具有非常明显的专用性，尤其是处方药品，人群特征针对性要求很高。药品的不完全替代性在为医生的药品处方带来一定灵活性的同时，也提高了药品使用的监管难度。特别是随着专利药品的专利期满后，大量“仿制药”的出现，并且这些仿制药品仅仅因为包装、生产工艺等内容的不同，就能使得药品价格差异比较大，药品利润空间大小不一。药品的不完全替代性与仿制药品种类的不断增加，使得现实中治疗同类疾病药品种类日趋多样性，由于对药品使用信息缺乏了解，在药品广告宣传、医生诱导和患者盲从于“新药”的心理下，高价格的“新药”往往更容易被消费者接受，形成“新药”肯定比“老药”疗效好的感性认识。医生在这种背景之下，在药品提成等利益驱动之下，药品使用合理性问题变得日益严重。
　　（二）药品效用的两重性
　　药物可以治愈某类疾病，但是，如果使用不当或失之监管，就会危害人民群众的身体健康甚至威胁生命。现实中，很多麻醉性药品由于管理机制缺失流入社会以后，变成了“毒品”。“是药三分毒”已经成为大家的共识，但是，在健康保险覆盖范围内，在一些参保者中，药品的超量获取比药品的不良反应更容易受到青睐，不顾药品的副作用盲目购买的现象比较严重，他们为的是利益，却不知不觉中损害了健康。
　　（三）药品消费信息的不对称性
　　［作者简介］吴传俭，博士后，现供职于上海财经大学公共经济与管理学院。
　　随着药品监管的放宽，消费者对药品的购买具有一定的选择权。但是，与一般消费品相比，患者虽然是购买主体，但药品购买的选择权却被拥有专业优势的医务人员掌握，患者不可能因为药价高或药量大而拒绝购买，因而相对被动。这种专业上的弱势，意味着在绝大多数的参保人员看来，他们主动从专业角度控制药品的可能性不大。即使部分参保群体具有一定的药学知识，他们对药品的选择只能是在定点药店，如果放弃则就意味着将就诊风险向自身转移，在健康保险第三方付费的方式下，他们宁愿放弃风险、放弃药品控制主动权，而且这种放弃有时也是在诊疗信息不对称情况下迫于治疗方的压力不得已而为之。
　　（四）药品需求的弱价格弹性与个体适用性
　　药品是维护人群健康的一种必需消费品，兼具了保持健康、预防疾病和治疗疾病的多重功能，特别是在患者患有重大或急性疾病期间，药品价格对患者用药选择的影响是非常不明显的，药品价格与市场需求之间的关联性偏低。在这种情况下，由于药品品种之间具有一定的可替代性，自费患者往往选择同类治疗作用中低价格药品，以减少自己对药品费用的支付额度，以药品品种的替换来规避药品价格的弱弹性问题。对于健康保险参保群体，由于存在第三方付费的付费方式，他们对药品价格弹性的反应不大，只要能够满足自身的使用效用，他们不会因为药品价格问题放弃对高价药品的选择。在药品种类选择上，从医学角度，药品应该具有很强的个体针对性，不仅患者对具有相同治疗作用的个体机体反应效果不同、药品疗效存在一定的个体差异，而且在药品使用选择的主观性上，消费者和治疗医生都对药品选择具有一定的个体倾向性。患者根据自己的用药偏好和用药方式在药品包装、针片剂等具有一定的偏好，临床医生则根据自己的临床经验、专业判断和治疗风格选择不同的药品。
　　（五）药品的可存储性与时效性
　　药品与一般商品一样都具有一定的保存期，随着生产工艺和包装工艺的改进，多数药品具有比食品更长的保质期。药品的这种属性使得家庭药箱成为患者预防与治疗疾病的一种基本方式，为了在患病后能够第一时间得到药物治疗，目前很多家庭都有自己的家庭药箱。家庭药箱的出现与非处方药品和群众药品知识的总体提高有关，特别是很多非处方药品对药品的使用症状与使用量都有比较明确的说明，为家庭药箱的出现提供了一定的前提条件。同时药品也具有一定的保质期，药品存储的量与质之间是一对矛盾的关系，在药品保质期的约束下，过量药品的存储性使得药品浪费也随之出现，从一般药品的存储上，储量大小和药品品种与个体收入多少、健康状况有着直接的相关关系，在健康保险背景下，药品的存储已经被无限放大了，导致药品的浪费具有一定的增长趋势。宁滥勿缺，是许多具备家庭药箱者的主要观念，特别是当参保群体缴纳保险费用达到一定额度之后，在第三方付费的支付模式之下，家庭药品储备已经脱离了原来的本意，成为个体消耗保险基金的一种方式，药品浪费就逐渐演变为一种严重的社会现象，对保险基金的使用效率形成很大的冲击。
　　（六）药品的获利性与他利性
　　目前，我国城镇职工基本社会医疗保险基金分成个人账户和统筹基金两块，参保者就诊费用首先从个人账户支付，超过部分的费用按照一定比例由统筹账户支付。这对于个人账户基金沉淀比较大的年轻参保群体来讲，大量的个体账户沉淀基金一方面会因为个人账户的私有性，使得他们具有主动控制基金支付的主动性，同时又会因为基金使用量与缴纳费用之间的不平衡，又具有一定的主观消费倾向。对于大多数老年人和个人账户沉淀基金比较少的群体，由于他们直接使用的是统筹基金，所以对基金基本不存在个体支出控制的问题。在这种背景之下，保险基金个人账户的多少，都不会对个体主观消耗基金的倾向产生较大的影响。
　　药品的他利性是指某个人购买的药品可以提供他人使用，其他人可以从药品使用中获得健康。他利性购买药品在社会医疗保险之外多数是由于家庭亲情之间、社会朋友之间药品的代购和无偿转让发生的，但是，在社会医疗保险领域，这种他利性却是以扭曲的疾病发生概率和保险基金流失为代价的。一方面，社会医疗保险并没有实现全民覆盖，一个家庭用药可能是通过该家庭的一个或多个成员的保险基金来承担，社会医疗保险基金额外承担了非覆盖人群的医疗用药问题；另一方面，药品的二次销售问题，即使是社会医疗保险参保群体购药是按照一定比例支付的，但是这种支付比例所承担的药品费用要明显低于药品的市场价格［1］。因而，在经济利益的驱使之下，部分参保个体通过虚假叙述病情获得药品，然后转卖给其他个体或单位。目前社会上发生的许多定点医院和药店与社会医疗保险参保群体合谋诈骗药品的现象，正是由于这一问题引起的。
　　在健康保险领域，由于健康个体通过使用保险基金购得药品之后转卖给真正需要药品的其他非参保群体，使得双方共同获利，因而保险基金的流失问题就开始变得日益严重。通过对药品所具有的特殊属性和一般商品属性的分析来看，大多数医疗保险个体不具备客观能力和主观意愿去控制药品支出的倾向，单纯依靠参保个体实现药品使用控制是不现实的。
　　二、健康保险药品费用控制的约束机制
　　健康保险领域药品的复杂属性，加大了药品监管的难度。在健康保险领域，既要根据药品的一般治疗作用、疗效、价格确定健康保险参保者的用药范围，又要满足个体的特征需求；既要提高参保者的医疗保障水平，又要防范药品滥用问题；既要使参保者获得必要的风险收益，又要防止药品成为他们的一种获利工具。这些给健康保险领域药品使用的约束机制的建立带来了很大的难度。必须采取以下约束机制，加强对健康保险领域药品使用合理性的控制。
　　（一）加强药品目录保险产品间的弹性管理，有效控制替代药品的价格差问题
　　在某一疾病治疗方面，药品既具有一般病种的针对性，又具有个体差异性，所以保险机构在制定药品目录时要采取一定的灵活措施，给保险人与主治医生一定的药品使用选择空间。同时要根据药品的一般疗效评价，对药品目录加以限制。由于药品与药品之间不仅具有不完全替代性，同时在可替代药品之间存在较大的成本与价格差，从药品支出控制的角度，要在同等成本与价格的药品之间划定可选择药品目录。不同缴费水平基础上的替代药品目录具有近似的价格水平，也就是说，如果是基本医疗保险，就在相对价格较低的药品之间选择，如果是补充医疗保险或高层次的健康保险，需要在较高的价格水平上制定药品目录，以满足不同缴费水平参保群体的保险需求。但是在同等的缴费水平上，要严格监控价格差异明显的可相互替代药品目录，以防止在药品疗效、技术信息不对称的情况下药品使用的高价格选择倾向，威胁到保险基金安全。
　　（二）临床用药单病种合同约束
　　临床药品的使用非常复杂，不但数量大，而且种类多，住院病人的不同住院救治阶段对药品使用量与种类上的要求也不尽相同。在医疗救治信息不对称的情况下，药品使用的监管难度很大。面对这种情况，对那些治疗措施相对成熟与稳定的疾病，保险机构与定点机构可签订临床救治合同，合同明确疾病的病种与严重程度、治疗的效果、愈后水平等要求，然后制定一个双方接受的费用标准，具体用药由医院与主治医生负责。不足部分由医院承担，结余部分留医院。这种单病种限价的办法需要完善的约束机制，是防止医院为了节省治疗成本而降低参保者的治疗水平，保险机构要采取不定期随访的办法，实时跟踪治疗过程，随机抽样评估拟出院病人的治疗效果，给出治疗效果评价结论，对病人能否出院给予一定的指导，在风险共担、利益共享的原则下，为参保病人提供疗效和费用支出最佳的治疗服务。
　　（三）建立和完善定点医药机构信用评估机制
　　繁琐的药品使用跟踪，势必增加健康保险机构的运营成本，在健康保险定点制度实施初期，保险机构需要大量的跟踪管理，但是，随着保险业务的展开，要逐步建立和完善定点医药机构的信用评估机制［2］。信用评估可以实现对医院救治行为的软约束，对那些治疗效果良好、治疗费用合理的医院，通过经济奖励、授予“守信用定点机构”牌匾的方式，激励医院不断规范自身的救治行为。随着信用评估机制的完善，健康保险机构可以适度降低监管力度，给予医疗机构更为灵活的治疗措施选择空间。而对于信用评估结果不好的医院，考虑取消定点，如果需要继续定点，则提出警告和整改意见，并加大对这些定点医疗机构的监管力度，采取一定的经济惩罚措施。随着健康险覆盖面的提高，健康保险医疗定点对医院起到越来越重要的作用，医院会主动调整和适应健康保险机构的软约束，逐步规范自身的诊疗行为。
　　（四）适度提取健康保险道德风险保障金
　　道德风险问题是健康保险难以回避和杜绝的现象，保险机构的监管只能适度降低道德风险的发生概率。也就是说，健康保险领域道德风险问题虽然可以通过一定的手段实现一定程度的控制，但不可能完全消除道德风险。尤其是在药品使用领域，由于疾病、救治、药品信息的多层面不对称性，道德风险问题必然存在并影响到保险基金的使用效率。面对这一棘手问题，保险机构可以在保险险种开发时，从保险精算的角度提取道德风险保障金，适度转移道德风险对保险基金安全的影响。值得注意的是，随着外资大量进入健康保险领域，道德风险保障金的提取必须适度，在风险转移与保险产品竞争力度之间寻求适度平衡。如果道德风险保障金额度过大，不仅会增加参保者的经济负担，而且会降低保险产品的价格竞争优势，从而影响到健康保险人群覆盖面，满足不了保险的大数法则。不仅如此，这还会降低参保者的实际保障水平，参保者达不到风险共担、规避疾病风险的目的。
　　（五）医疗药品使用信息化管理
　　健康保险尽管有一定的药品目录约束，但是由于疾病种类、严重程度、临床表现、个体差异等诸多因素的影响，健康保险药品使用量还是非常大的。面对这一问题，需要对药品使用进行信息化管理，在建立药品一般性管理信息库的基础上，将参保者的个人信息事先录入信息管理系统信息库，建立参保个体信息库。当参保者需要药品救治时，可以针对参保者的个人信息、患病信息与药品信息，提出药品使用建议，这对于目前的信息管理技术是可以实现的［3］。在此基础上，定点医药机构根据管理信息采取相应的药品处方方案。对于健康保险公司则可以通过信息管理系统实时监控保险基金的支出和参保者的实际使用状况。
　　［参考文献］
　　［1］卢祖洵.社会医疗保险学［M］.北京：人民卫生出版社.2003，12.
　　［2］袁建华.论保险欺诈的预防［J］.保险研究，2005，(12).
　　［3］薛康文.运用信息技术提升保险公司经营管理水平［J］.保险研究，2005，(8).
　　［编辑：苏北］
　　（上接第39页）
　　［7］易丹辉．数据分析与Eviews应用［M］．中国统计出版社，2002，10．
　　［8］李子奈．计量经济学［M］．高等教育出版社、2000．
　　［9］夏南新．单位根的DF_ADF检验与PP检验比较研究、数量经济技术［J］．经济研究，2005，（9）．
　　［10］周建．时间序列建模中滞后阶数选取准则函数的检测效力及其特征［J］．系统工程理论与实践．2005，（11）．
　　［11］聂巧平，张晓峒．ADF单位根检验中联合检验F统计量研究［J］ ．统计研究，2007，（2）．
　　［12］Beck and Webb、Economic，Demographic and Institutional Determinants of Life Insurance Consumption across countries、world bank economics review, 2003．
　　［13］Fischer, S., A Life Cycle Model of Life Insurance Purchases, International Economic Review 14, 1973．［编辑：傅晓棣］保险研究2007年第6期三农保险INSURANCE STUDIESNo.62007